【正文】 （14）短暫性肢體麻痹：。（12）肉毒中毒：。（10）肌?。ㄈ碇匕Y肌無力、中毒性或原因不明性肌?。?。（8）神經(jīng)叢炎：G54，*。（6）外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）：。（4）多神經(jīng)病（藥物性多神經(jīng)病、有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)病）：。（2）格林－巴利綜合癥（GBS，感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎）：（急性感染性多神經(jīng)炎）。（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。7．手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。5．因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。6．麻醉分級（ASA病情分級）管理。4．麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。1．剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，2．陰道分娩ICD9CM3：72，（伴ICD10：Z37）3．結(jié)核病醫(yī)院：（年結(jié)核手術(shù)總例數(shù)400例、死亡率2%、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)1%、年住院手術(shù)例數(shù)400例，平均住院日30天，平均住院費用30000元。平均住院日30天，床位使用率90%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)10次，好轉(zhuǎn)率80%，平均住院費用20000元。13．結(jié)核醫(yī)院（年結(jié)核病人出院總例數(shù)2000例，結(jié)核病門診人次50000人次。1．急性病毒性肝炎ICD10：B15B172．慢性病毒性肝炎ICD10：3．急性重型肝炎（肝衰竭）ICD10：K724．肝炎肝硬化伴隨合并癥（1）肝硬化腹水ICD10：K74+R18（2）肝硬化并發(fā)肝性腦病ICD10：↑*（3）肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）ICD10：（K70↑K76↑/B65）*5．肝癌ICD10:6．流行性腦脊髓膜炎ICD10:+7．麻疹I(lǐng)CD10:B058．水痘ICD10:B019．流行性出血熱ICD10:+10．手足口病ICD10:11．艾滋病ICD10:B20B2312．脊髓灰質(zhì)炎ICD10:（詳見附件，衛(wèi)生部疾病控制局提供）以上12種疾病作為常規(guī)重點疾病，各地區(qū)醫(yī)院按照收治病種前八位疾病作為重點疾病。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。2．承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。7．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。5．資產(chǎn)負(fù)債率。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。（六）資產(chǎn)運營1．流動比率、速動比率。（五）患者負(fù)擔(dān)1．每門診人次費用（元），其中藥費（元）。3．床位使用率%。（四）工作效率1．出院患者平均住院日。6．急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3．年住院手術(shù)例數(shù)（未開展手術(shù)的不報）。（二）工作負(fù)荷1．年門診人次、年急診人次、留觀人次。2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。十二、醫(yī)院社會評價（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。（二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。污水管理和處置符合規(guī)定。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。（三）建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（八）內(nèi)部收入分配情況。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（三）實行成本核算，降低運行成本。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。（四）實行國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。五、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（五）病原微生物實驗室應(yīng)符合“生物安全防護(hù)二級實驗室（BSL2）”要求。（三）呼吸道傳染病區(qū)應(yīng)建有符合空氣凈化要求的負(fù)壓病房。各區(qū)域按傳染病隔離防護(hù)類別（負(fù)壓、呼吸道、消化道、血液等）要有明顯的標(biāo)識和界限。（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（三）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有按傳染病隔離防護(hù)類別（負(fù)壓、呼吸道、消化道、血液等）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（三）有護(hù)理安全（不良）事件的成因分析及改進(jìn)機制。四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（三）臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程人性化的護(hù)理服務(wù)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（四）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（三）加強安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（五）科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。二十二、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《傳染病建筑設(shè)計規(guī)定》及《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（八）根據(jù)不同傳染病傳播途徑特點，按相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施收治患者，隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（