【正文】 診療方案做出正確理解與選擇。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）有對跌倒、墜床高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評估，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。（三）有手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。二、門診流程管理（一）設(shè)立規(guī)范的預(yù)檢分診、發(fā)熱、結(jié)核、腸道等門診，有規(guī)章制度和患者就診路線及流程。七、結(jié)核病院設(shè)置、功能和任務(wù)（可選）（一）臨床一、二級結(jié)核病專業(yè)科室設(shè)置、診療科目、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和核準(zhǔn)的醫(yī)院功能任務(wù)要求。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的傳染病相關(guān)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變舊有的思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以患者為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。...../Shop/《銷售經(jīng)理學(xué)院》56套講座+ 14350份資料...../Shop/《銷售人員培訓(xùn)學(xué)院》72套講座+ 4879份資料...../Shop/附件1三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合傳染病專業(yè)特點(diǎn)和防控要求，參照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)基本框架，制定本標(biāo)準(zhǔn)。特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。（二）按照規(guī)定開展住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（四）建立相關(guān)傳染病院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（二）承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。（五）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)院對重點(diǎn)慢性傳染性疾病患者有登記及隨訪制度，進(jìn)行隨訪預(yù)約管理，有持續(xù)服務(wù)措施。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（三）對國家提供的免費(fèi)治療項(xiàng)目提供的藥品有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范，遵守相關(guān)使用原則與適應(yīng)證。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（四）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（四）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，中藥房參照衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行設(shè)置，中藥煎藥室應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求，或醫(yī)院實(shí)施委托服務(wù)，簽署服務(wù)協(xié)議中含有質(zhì)量安全保障條款。（六）有產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制和產(chǎn)科危重病種診治流程。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求，使用一次性血液透析用器材。（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。（七）對結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全管理，組織實(shí)施結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證工作（可選，結(jié)核病院必備）（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。二十二、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《傳染病建筑設(shè)計(jì)規(guī)定》及《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（三）對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（三）有護(hù)理安全（不良）事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（三）呼吸道傳染病區(qū)應(yīng)建有符合空氣凈化要求的負(fù)壓病房。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。污水管理和處置符合規(guī)定。（二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（二）工作負(fù)荷1．年門診人次、年急診人次、留觀人次。6．急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（六）資產(chǎn)運(yùn)營1．流動比率、速動比率。2．承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。平均住院日30天，床位使用率90%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)10次，好轉(zhuǎn)率80%，平均住院費(fèi)用20000元。6．麻醉分級（ASA病情分級）管理。9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。（6）外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）：。（14）短暫性肢體麻痹：。（8）神經(jīng)叢炎：G54，*。（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。1．剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，2．陰道分娩ICD9CM3：72，（伴ICD10：Z37）3．結(jié)核病醫(yī)院：（年結(jié)核手術(shù)總例數(shù)400例、死亡率2%、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)1%、年住院手術(shù)例數(shù)400例，平均住院日30天，平均住院費(fèi)用30000元。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。（四）工作效率1．出院患者平均住院日。3．年住院手術(shù)例數(shù)（未開展手術(shù)的不報(bào)）。十二、醫(yī)院社會評價(jià)（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（八）內(nèi)部收入分配情況。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。（五）病原微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合“生物安全防護(hù)二級實(shí)驗(yàn)室（BSL2）”要求。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（五）科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安