【正文】 運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。十、醫(yī)學裝備管理（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（二）有健全的醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。十一、院務(wù)公開管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十二、醫(yī)院社會評價（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章 日常統(tǒng)計學評價指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置1．實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位，應(yīng)急用床位。2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3．醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積。（二）工作負荷1．年門診人次、年急診人次、留觀人次。2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3．年住院手術(shù)例數(shù)（未開展手術(shù)的不報）。（三）治療質(zhì)量1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3．住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5．住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6．急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7．新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率%。4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負擔1．每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2．每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產(chǎn)運營1．流動比率、速動比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4．人員經(jīng)費支出/百元業(yè)務(wù)收入。5．資產(chǎn)負債率。6．固定資產(chǎn)凈值。7．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）1．國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。2．承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3．獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。平均住院日與平均住院費用。1．急性病毒性肝炎ICD10：B15B172．慢性病毒性肝炎ICD10：3．急性重型肝炎（肝衰竭）ICD10：K724．肝炎肝硬化伴隨合并癥（1）肝硬化腹水ICD10：K74+R18（2）肝硬化并發(fā)肝性腦病ICD10：↑*（3）肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）ICD10：（K70↑K76↑/B65）*5．肝癌ICD10:6．流行性腦脊髓膜炎ICD10:+7．麻疹I(lǐng)CD10:B058．水痘ICD10:B019．流行性出血熱ICD10:+10．手足口病ICD10:11．艾滋病ICD10:B20B2312．脊髓灰質(zhì)炎ICD10:（詳見附件，衛(wèi)生部疾病控制局提供）以上12種疾病作為常規(guī)重點疾病，各地區(qū)醫(yī)院按照收治病種前八位疾病作為重點疾病。各省市衛(wèi)生廳（局）可本省添加36種疾病。13．結(jié)核醫(yī)院（年結(jié)核病人出院總例數(shù)2000例，結(jié)核病門診人次50000人次。住院結(jié)核病患者死亡率4%。平均住院日30天，床位使用率90%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)10次，好轉(zhuǎn)率80%，平均住院費用20000元。）（1）（2）+G01*（3）（4）+*（5）+*（6）+*（7）+*（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1．剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，，2．陰道分娩ICD9CM3：72，（伴ICD10：Z37）3．結(jié)核病醫(yī)院：（年結(jié)核手術(shù)總例數(shù)400例、死亡率2%、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)1%、年住院手術(shù)例數(shù)400例，平均住院日30天，平均住院費用30000元。）（1） （2） （3） （4） （5） 4．肝葉切除術(shù)ICD9CM3：（可選）5．胃底食道靜脈斷流+脾切除術(shù)ICD9CM3：+（可選）6．門腔靜脈分流術(shù)ICD9CM3：（可選）7．膽囊切除術(shù)ICD9CM3：（可選）8．動脈導管介入治療術(shù)（可選）9．射頻消融術(shù)（RFA）ICD9CM3：（可選）（三）麻醉1．麻醉總例數(shù)。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3．由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4．麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理。5．麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件。6．麻醉分級（ASA病情分級）管理。（四）住院患者安全類指標1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4．產(chǎn)傷發(fā)生率。5．因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。6．輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。7．手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）重度乙型病毒性肝炎（住院）1．病毒性肝病情嚴重程度評估，2．抗病毒治療（1）符合抗病毒指征：（2）干擾素和核苷（酸）類似物治療3．肝衰竭病的情評估（1）內(nèi)科綜合治療（核苷（酸）類似物抗病毒治療）（2）人工肝支持治療（有適應(yīng)證，無禁忌證，常見的并發(fā)癥）（3）肝移植治療4．住院天數(shù)、費用、療效5．患者對服務(wù)的體驗與評價適用ICD10編碼與疾病名稱：急性乙型肝炎，但伴有肝昏迷急性乙型病毒性肝炎伴肝昏迷亞急性重型乙型病毒性肝炎急性黃疸型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷亞急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷急性重型乙型病毒性肝炎慢性重度乙型病毒性肝炎慢性重度丙型病毒性肝炎慢性重度病毒性肝炎適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱：（二）乙肝HBV孕婦母嬰阻斷1．孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量風險評估2．孕期核苷類抗病毒藥物選擇及應(yīng)用時機（有適應(yīng)證，無禁忌證）3．分娩方式與剖宮產(chǎn)指征選擇4．剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。5．產(chǎn)時降低傳播的措施6．生后阻斷的措施7．胎兒娩出Apgar評分結(jié)果8．產(chǎn)后出血量評估9．產(chǎn)后并發(fā)癥與新生兒并發(fā)癥10．宮內(nèi)感染符合臨床診斷指標11．住院天數(shù)、費用、療效12．患者對服務(wù)的體驗與評價適用ICD10編碼與名稱：妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的肝疾患妊娠合并肝病妊娠合并肝硬化妊娠合并肝功能衰竭妊娠合并肝損害適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱：剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，，（三）肺葉切除術(shù)1．病情嚴重程度評估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時機5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費用、療效8．患者對服務(wù)的體驗與評價適用ICD10編碼與疾病名稱：肺結(jié)核ICD10 適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱： （四）腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)1．病情嚴重程度評估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時機5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費用、療效8．患者對服務(wù)的體驗與評價適用ICD10編碼與疾病名稱：+*適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱： （五）髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)1．病情嚴重程度評估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時機5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費用、療效8．患者對服務(wù)的體驗與評價適用ICD10編碼與疾病名稱：+*適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱： 四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率%（二）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防（三）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰（四）中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率‰（五）導尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（APACHEⅡ評分）%（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEⅡ評分）%（八）各類導管管路滑脫與再插率%（九）人工氣道脫出例數(shù)五、合理用藥監(jiān)測指標（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；（三）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（四）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（五）抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下（六）藥費收入占醫(yī)療總收入比重六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（一）呼吸機相關(guān)肺炎感染‰（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰（三）血管導管所致血行感染‰（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風險分類）附件：脊髓灰質(zhì)炎及14種AFP病例ICD10編碼脊髓灰質(zhì)炎：14種AFP病例：（1）疑似脊髓灰質(zhì)炎：。（2）格林－巴利綜合癥（GBS，感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎）：（急性感染性多神經(jīng)炎）。（3）橫貫性脊髓炎（脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎）：，，，。（4）多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)病、有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)?。海?。（5）神經(jīng)根炎：，。（6）外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）：。（7）單神經(jīng)炎：。（8）神經(jīng)叢炎：G54，*。（9）周期性麻痹（包括低鉀軟癱、高鉀軟癱、正常鉀軟癱）：。（10）肌病（全身重癥肌無力、中毒性或原因不明性肌病）：。（11）急性多發(fā)性肌炎:，*，*。（12）肉毒中毒：。（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）：，，，。（14）短暫性肢體麻痹：。65 / 65