【正文】 符合衛(wèi)生部《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》要求。二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院按照《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》要求開展兒童保健工作，并制定相關的制度與程序予以支持和保障。（五）定期對患兒監(jiān)護人進行健康教育及滿意度調查，配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以便保證長期治療和應急的處理。（三）配備呼吸專業(yè)醫(yī)生及經專業(yè)培訓和資質認證的注冊護士，有崗位職責。二十五、霧化治療質量管理與持續(xù)改進（一）霧化診療環(huán)境布局合理，要求通風，相對安靜、對流的診室或通風的走廊，安全用電及用氧。（七）有條件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴格按照相關規(guī)范管理。（五）設置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設施。（三）有完整合理的輸液流程及相關安全防范措施。區(qū)域劃分、使用面積及設備設施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要。（八）科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。（六）有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質。二十三、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準。（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（四）血液透析機與水處理設備符合要求。（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患兒全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（四）對住院患兒實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患兒的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患兒的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。（二）有“住院患兒各類膳食的適應證和膳食應用原則”，為住院患兒提供適合其治療需要的膳食。二十一、臨床營養(yǎng)質量管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（三）嚴格掌握輸血適應證，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。十八、輸血質量管理與持續(xù)改進（一）落實《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。十七、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格的審核制度。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（六）提供合理使用實驗室信息的服務。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。十三、康復治療管理與持續(xù)改進（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。（三）醫(yī)院根據醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等要求。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患兒的安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。實行“危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。十、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患兒的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（三）患兒麻醉前應向患兒監(jiān)護人或近親的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。九、麻醉治療管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（七）做好患兒手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（三）患兒手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。八、手術治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（六）為出院患兒提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患兒實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質量和效率。（二）根據現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實施多學科綜合診療，為患兒制定最佳的住院診療計劃/方案。（九）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面新生兒重癥監(jiān)護室質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。（八）新生兒入住、出科符合指征。（六）有多學科聯(lián)合查房和會診的工作制度和流程。（五）各類急救設備、藥品及物品齊全備用，位置明確。（三）根據新生兒重癥監(jiān)護室規(guī)模配備醫(yī)護人員，確保正常醫(yī)療護理工作的進行。六、新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進（一）新生兒重癥監(jiān)護室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務和實際收治患兒需要。（四）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來保障患兒的安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（二）由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患兒提供規(guī)范服務。五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進（一）應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（六）定期進行臨床路徑管理相關醫(yī)務人員和患兒滿意度調查，總結分析影響實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（二）根據本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。（六）對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患兒與監(jiān)護人的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患兒安全。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險或終止該技術。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。醫(yī)院管理層能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（四）建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（四）醫(yī)院指定專職部門負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量管理活動實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。（三）主動邀請患兒監(jiān)護人或近親參與防止非醫(yī)療因素對患兒造成傷害的活動（防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯故障、防嬰兒被盜等）。十、鼓勵患兒監(jiān)護人或近親參與醫(yī)療安全（一）針對患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護人或近親提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動通過網絡報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生（一）對高?；純河械鴤?、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息風險評估，要主動告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。六、建立臨床“危急值”報告制度（一）根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的