【正文】 對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范指南。（七）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（五）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。（二）醫(yī)院具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采自供血液行為。（六）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。（二）對(duì)主要眼科病種應(yīng)有相應(yīng)的檢查技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（六）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（七）科主任與其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。十二、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（六）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/ 麻醉單中。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素，有對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。（七）建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)，完善病人的長(zhǎng)期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。（五）患者應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（三）制定并遵循獲取角膜來(lái)源供體標(biāo)準(zhǔn)、取移植用角膜操作程序的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備認(rèn)證的GMP實(shí)驗(yàn)室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應(yīng)用全過(guò)程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并有與其配套的檢測(cè)設(shè)備和檢測(cè)方法，保存角膜制備及檢定過(guò)程的原始記錄和檢定報(bào)告。（二）實(shí)行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。（九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素，對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。完成每例次準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10 年。（六）準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)安全保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測(cè)有記錄，符合有關(guān)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標(biāo)準(zhǔn)。（四）患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（三）實(shí)行準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)需求。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/ 方案。（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)（詳見(jiàn)第七章第三節(jié)）。（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)文件）規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識(shí)別措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（二）