【正文】 落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（四）有完善的司法鑒定內(nèi)部管理制度、流程與持續(xù)質(zhì)量改進的制度，有檢查、評估、責任追究和改進措施。（二）設(shè)備設(shè)施符合基本配置標準，收費和文書書寫符合司法部相關(guān)管理規(guī)范。具有機構(gòu)和人員法定資質(zhì)。（七）有公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進制度等），相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。（六）組建有社區(qū)應(yīng)急醫(yī)療處置組、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)后心理援助和心理危機干預(yù)隊伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。（四）有對社區(qū)服務(wù)進行督導(dǎo)的計劃、程序、標準和督導(dǎo)反饋，提出的意見及整改措施。有質(zhì)量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。十二、公共精神衛(wèi)生服務(wù)管理與持續(xù)改進（一）精神衛(wèi)生預(yù)防和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)置合理，崗位職責明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。（七）對戒毒人員采取多種康復(fù)措施，包括心理康復(fù)、行為矯正、社會功能恢復(fù)等，并開展出院后的隨訪工作，監(jiān)測復(fù)吸率。（五）封閉式管理的戒毒治療病區(qū)至少應(yīng)當配備4名具有合法上崗資質(zhì)的保安人員。（三）機構(gòu)設(shè)備配置滿足服務(wù)需要，具有供氧裝備、人工呼吸急救復(fù)蘇球、電動吸引器、必要的消毒設(shè)施、心電監(jiān)護儀、洗胃機、必備的搶救藥品和設(shè)施。有預(yù)防醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露的工作方案和具體措施。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（四）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（二）建立各崗位工作制度、服務(wù)規(guī)范，崗位職責完善，相關(guān)人員熟知并遵循診療規(guī)范提供同質(zhì)化服務(wù)，規(guī)范書寫診療文件；出具心理測量報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（九）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（七）根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。培訓(xùn)相關(guān)人員。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定。（四）創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。（二）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（六）根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。（四）創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配置設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)相關(guān)人員。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，與患兒監(jiān)護人密切溝通。八、兒少精神科診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護理人員、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（五）開展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實行合格上崗制度。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（十一）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（九）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見及預(yù)約復(fù)診。（七）向患者及其家屬（監(jiān)護人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（五）以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過120天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療和康復(fù)活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。六、慢性（長期）住院診療管理與持續(xù)改進（一）科室和診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍。（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。（五）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（三）有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行12種精神科疾病的臨床路徑。（六）建立精神科特殊倫理與法律相關(guān)問題討論機制并有效實施；對院內(nèi)醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護人）的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（八）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進行持續(xù)改進。（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責。（二）主動邀請患者或其家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、采取約束隔離等保護性措施、藥物使用等。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。（三）有防范和處置精神科常見意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練，工作人員熟知并能實施。六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等風(fēng)險的高危患者，要主動告知上述危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。五、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。四、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求；嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（四）完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部門之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)送交接登記制度。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（七）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族