【正文】 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。（六）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（四）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（四）有完善的司法鑒定內(nèi)部管理制度、流程與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的制度，有檢查、評(píng)估、責(zé)任追究和改進(jìn)措施。（二）設(shè)備設(shè)施符合基本配置標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)和文書(shū)書(shū)寫(xiě)符合司法部相關(guān)管理規(guī)范。具有機(jī)構(gòu)和人員法定資質(zhì)。（七）有公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會(huì)制度、信息報(bào)送制度、資料管理制度、質(zhì)量評(píng)估制度，持續(xù)改進(jìn)制度等），相關(guān)人員熟知并遵照?qǐng)?zhí)行。（六）組建有社區(qū)應(yīng)急醫(yī)療處置組、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)后心理援助和心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專(zhuān)用電話。（四）有對(duì)社區(qū)服務(wù)進(jìn)行督導(dǎo)的計(jì)劃、程序、標(biāo)準(zhǔn)和督導(dǎo)反饋，提出的意見(jiàn)及整改措施。有質(zhì)量控制方案和計(jì)劃；方案和計(jì)劃有定期評(píng)估和修正。十二、公共精神衛(wèi)生服務(wù)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）精神衛(wèi)生預(yù)防和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門(mén)設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_(kāi)展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。（七）對(duì)戒毒人員采取多種康復(fù)措施，包括心理康復(fù)、行為矯正、社會(huì)功能恢復(fù)等，并開(kāi)展出院后的隨訪工作，監(jiān)測(cè)復(fù)吸率。（五）封閉式管理的戒毒治療病區(qū)至少應(yīng)當(dāng)配備4名具有合法上崗資質(zhì)的保安人員。（三）機(jī)構(gòu)設(shè)備配置滿足服務(wù)需要，具有供氧裝備、人工呼吸急救復(fù)蘇球、電動(dòng)吸引器、必要的消毒設(shè)施、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、必備的搶救藥品和設(shè)施。有預(yù)防醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露的工作方案和具體措施。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。（二）建立各崗位工作制度、服務(wù)規(guī)范，崗位職責(zé)完善，相關(guān)人員熟知并遵循診療規(guī)范提供同質(zhì)化服務(wù)，規(guī)范書(shū)寫(xiě)診療文件；出具心理測(cè)量報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（七）根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如：下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實(shí)持續(xù)服務(wù)計(jì)劃。培訓(xùn)相關(guān)人員。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定。（四）創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點(diǎn)的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的老年病房、活動(dòng)室、搶救室。（二）由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（六）根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如：下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實(shí)持續(xù)服務(wù)計(jì)劃。（四）創(chuàng)建符合兒少心理特點(diǎn)的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的兒少病房、活動(dòng)室、搶救室，合理配置設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)相關(guān)人員。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，與患兒監(jiān)護(hù)人密切溝通。八、兒少精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)理人員、心理和社會(huì)工作者等，按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（五）開(kāi)展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（十一）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（九）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)及預(yù)約復(fù)診。（七）向患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分說(shuō)明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。（五）以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)120天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療和康復(fù)活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。六、慢性（長(zhǎng)期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）科室和診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍。（七）出院時(shí)如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u(píng)估記錄。（五）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（三）有對(duì)新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的制度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對(duì)非自愿住院（家屬或其他部門(mén)送診的）患者病情。五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行12種精神科疾病的臨床路徑。（六）建立精神科特殊倫理與法律相關(guān)問(wèn)題討論機(jī)制并有效實(shí)施；對(duì)院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。（八）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門(mén)應(yīng)定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、采取約束隔離等保護(hù)性措施、藥物使用等。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（三）有防范和處置精神科常見(jiàn)意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練，工作人員熟知并能實(shí)施。六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生（一）評(píng)估有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知上述危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。五、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。四、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。（四）完善關(guān)鍵流程（門(mén)急診、病房、輔助檢查和治療部門(mén)之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)送交接登記制度。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（七）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族