【正文】 醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。部門間配合不力，扣 2 分； 缺 1 項(xiàng) 核心制度，扣 2 分；不便于 醫(yī)務(wù)人員查閱 扣 1 分； 抽考 10 位醫(yī)務(wù)人員，了解各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1 分； 抽 查兩個(gè)病區(qū)歸檔病歷各 6份、 3 個(gè)科 室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣 1 分 ； 查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分； 現(xiàn)場(chǎng)抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員 1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時(shí)處理問題，扣 2 分； 未建立 “三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣 3 分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣 3 分，未組織 崗前培訓(xùn)，扣 2 分；抽查 3 個(gè)科室，發(fā)現(xiàn) 1 178 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”做到人人達(dá)標(biāo) （三）醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨? 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 25 4 3 3 醫(yī)院應(yīng)制定相 關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度， 開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 醫(yī)務(wù)部（處、科）無工作制 度、工作人員職責(zé)，各扣 2 分；制度和職責(zé)不以質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)，扣 1 分；不能體現(xiàn)對(duì)臨床、醫(yī)技、藥事、輸血部門質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)，扣2 分；工作不完善或成效不明顯，扣 1分； 檢查醫(yī)療管理部門提出的與質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的措施，其他職能部門配 177 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù) 前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確并加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí) 10 5 15 醫(yī)院應(yīng)制定各項(xiàng)核心制度，并便于 醫(yī)務(wù)人員查閱； 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核 心制度； 醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。 醫(yī)療管理職能部門職責(zé)明確，認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng) 價(jià)和監(jiān)督職能，全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理措施； 相關(guān)職能部門密切配合，及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題； 抽查 3 個(gè)科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，每人扣 1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個(gè)科室扣 1 分；科室未對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析，每個(gè)科室扣 1 分。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織， 缺一個(gè) 扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣 分；各委員會(huì)未開展工作各扣 1 分； 無質(zhì)量管理 專職人員 扣 1 分 ； 科室未成立質(zhì)控小組，扣 1分； 隨機(jī)考核 3 個(gè)科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn) 1 人未履行各自工作職責(zé)， 扣 1 分 ； 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 176 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制 （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督 7 5 45 5 10 及時(shí)研究解決相關(guān)問題； 科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng)， 全面負(fù)責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行 1 次質(zhì)量自查，并結(jié)合 職能部門反饋的質(zhì)量問題 落實(shí)整改。 (包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 )； 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。開放式病房配備浴室及衛(wèi)生間。 查閱醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn) 1 件大型設(shè)備無分析報(bào)告扣 1 分； 分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣 1 分； 175 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分 理由 扣分 得分 后勤保障滿足臨床工作需要。設(shè)備檔案資料不齊全，扣 1分。 查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1 分，未 落實(shí)，扣 1 分。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％。 購(gòu)置大型設(shè)備必須有可行性論證 ，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。 實(shí)地抽查 3 個(gè)科室，未提供規(guī)范的清單扣 3 分，清單未按規(guī)定要求填寫扣 1 分 ，患者對(duì)發(fā)生費(fèi)用不了解的，一人扣 1 分； 174 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （七）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，符合醫(yī)療服務(wù)流程 按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2 分。 未按要求設(shè)置 機(jī)構(gòu) ， 配備專職審計(jì)人員不得分，無制度扣 1 分，查審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案缺一項(xiàng)扣 1 分。 建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清 單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度以及治理亂收費(fèi)措施并認(rèn)真組織實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率的規(guī)定。 獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策， 嚴(yán)禁科室承包、開單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。 3 5 3 3 以施工。實(shí)施后未能達(dá)到降低運(yùn)行成本的作用，扣 1 分； 核查財(cái)務(wù)開支的審批流程管理及實(shí)施情況，工作流程不符合國(guó)家財(cái)務(wù)管理規(guī)定，扣 1 分；不能嚴(yán)格執(zhí)行審批流程 ，扣 1 分； 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目有關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度的，各扣 1 分；制度不落實(shí)、報(bào)批手續(xù)不完善的，各 173 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制 建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度 建立價(jià)格管理有關(guān)制度， 嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用 嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品醫(yī)用耗材 和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度到位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。預(yù)算編制符合財(cái)政部門要求。 現(xiàn)金日記賬未做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)的，扣 1 分； 172 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表全面、如實(shí)反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和財(cái)務(wù)成果；現(xiàn)金日記賬做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)；每月核對(duì)銀行存款日記賬和銀行存款對(duì)賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相 符”。 醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析 30 3 3 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備 份和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時(shí)更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫(kù)，內(nèi)外網(wǎng)接口端安； 按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位，從事會(huì)計(jì)工作的人員必須取得會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書，持證上崗。系統(tǒng) 功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1 分；每一模塊的子模塊不全的扣 分；無接口或接口不齊全，扣 1 分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1 分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項(xiàng)目編碼”的扣 2分。 170 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2 、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕? 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施 6 4 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊： ：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站 、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像 管理； （藥品庫(kù)房、門診藥房、住院藥房、藥品會(huì)計(jì)核算及藥品價(jià)格管理、制劑管理、合理用藥咨 詢）； ：門急診病人登記