【正文】 發(fā)現(xiàn)過(guò)期或三無(wú)試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進(jìn)行校準(zhǔn)的扣1 分； 186 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 (7)、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、 及時(shí)和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）醫(yī)技專業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗(yàn)手冊(cè)”并分發(fā)至各臨床科室； 開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項(xiàng)記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)（生化、免疫、血常規(guī)等） 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間同類項(xiàng)目的比對(duì)互認(rèn)。 不得開展衛(wèi)生部規(guī)定的淘汰項(xiàng)目； 臨床實(shí)驗(yàn)室具備與開展臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的工作場(chǎng)所 、設(shè)施 能開展精神病藥物濃度監(jiān)測(cè)、染色體檢查、微生物、血液與體液、生化、免疫學(xué)及其他檢驗(yàn)項(xiàng)目至少 150 項(xiàng)（含外送項(xiàng)目），每年均應(yīng)增加開展新項(xiàng)目達(dá)成 1%以上； 應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程； 使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定； 保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)； 沒 有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理扣 1分； 查各規(guī)章制度 、 排班表 、 會(huì)議活動(dòng)記錄等，缺一項(xiàng)扣 分； 臨床檢驗(yàn)服務(wù)不能滿足臨床需要的扣 分。未建立技術(shù)人員技術(shù)檔案扣 分； 科正、付主任未培訓(xùn)每人扣 分； 185 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (4)、 提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法 (5)、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢驗(yàn)不合格的設(shè)備和試劑 5 4 應(yīng)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理； 應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度； 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足臨床工作的需要。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案扣 分； 查檔案專業(yè)技術(shù)人員無(wú)相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷每人扣 分。 未作一致性檢驗(yàn)扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 184 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）、 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,統(tǒng)一質(zhì)控 ,保證質(zhì)量 （ 2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓(xùn)應(yīng)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，應(yīng)當(dāng)保證臨床檢驗(yàn)工作客觀公正 30 5 5 4 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實(shí)驗(yàn)室設(shè)置是否合理；有無(wú)統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實(shí)驗(yàn)室間有無(wú)開展重復(fù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目； 非臨床實(shí)驗(yàn)室不得 向臨床出具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告； 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室樣本的采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存嚴(yán)格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)； 微生物實(shí)驗(yàn)室防護(hù)要求應(yīng)配置生物安全柜； 應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品； 按 規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物； 有制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案； 具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并 具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù) 責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)； 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)兩個(gè)以上實(shí)驗(yàn)室開展同一檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查的，扣 2 分； 發(fā)現(xiàn) 非臨床實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)和出具報(bào)告的扣 1 分； 未制定病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理，消毒等各項(xiàng)制度及規(guī)程，缺 1 項(xiàng)扣 分，未落實(shí)每項(xiàng)扣 分； 工作人員未進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的每人扣 1 分； 微生物室 未配置生物安全柜扣1 分。 183 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 2） 能開展相關(guān) 心理測(cè)驗(yàn) （ 3）心理測(cè)驗(yàn)報(bào)告規(guī)范， 質(zhì)量 符合要求 （ 4）能開展相關(guān)量表測(cè)驗(yàn) 10 10 10 開展韋氏兒童、成人智力測(cè)驗(yàn)、MMPI、心理健康測(cè)查表、韋氏記憶測(cè)驗(yàn)、 16PF 個(gè)性因素測(cè)驗(yàn)、艾森克人格測(cè)驗(yàn)、臨床記憶量表、氣質(zhì)問卷、愛德華個(gè)性偏好測(cè)驗(yàn)、瑞文推理測(cè)驗(yàn)。 ,未開展質(zhì)量監(jiān)控扣 1 分、不完善扣 1 分 設(shè)備 缺一項(xiàng)扣 2 分，現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)生、護(hù)士各一名，操作不熟練一項(xiàng)扣1 分。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項(xiàng)扣1 分，查急診科醫(yī)生、護(hù)士各一名回答不完整扣 1 分。 急診室應(yīng)配備 心電圖機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)、心臟除顫器、呼吸機(jī)、給氧裝置、電動(dòng)吸引器、搶救車、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護(hù)儀 設(shè)有心理測(cè)驗(yàn)室，配備專職心理測(cè)驗(yàn)室人員 ≥ 2 人。 、值班制度、會(huì)診制度、病人入院護(hù)送制度 急診會(huì)診醫(yī)師 10 分鐘到位；急診救護(hù)車 10 分鐘出車； 危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持； 搶救成功 率≥ 80%； 4．熟練操作心肺復(fù)蘇、洗胃技術(shù) 精神藥品中毒、自殺、沖動(dòng)、急性幻覺妄想狀態(tài)等 4種常規(guī)急診搶救方案齊全 , 各種搶救措施及時(shí)記錄 。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 182 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。 ，無(wú)急診科扣 5 分； 2. 查人事科 資料和急診排班， 發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立從事急診工作， 1 人扣 1 分； ，缺1 項(xiàng)扣 3 分；現(xiàn)場(chǎng)查看綠色通道不暢通不得分。 抽查 3 個(gè)醫(yī)技科室 申請(qǐng)單各 5份。 ，一項(xiàng)不符合扣 分。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準(zhǔn)確，放置規(guī)范。 制度和急 診搶救預(yù)案，確?！熬G色通道”的暢通。 各類申請(qǐng)單書寫項(xiàng)目齊全、描述清楚； 嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫甲級(jí)率≥ 90%。 、門診示意圖、專家?？崎T診介紹欄，主要項(xiàng)目收費(fèi)公示欄。 （ 2）建立急診、入院、“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷 、有效。 181 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (2)為 病人提供人性化服務(wù)，方便病人就醫(yī) （ 3） 各類申請(qǐng)單書寫項(xiàng)目齊全、醫(yī)療文書書寫符合規(guī)范要求 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。 每天門診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上人員少于 60%。 無(wú)康復(fù)治療場(chǎng)所扣 4 分， 無(wú) 康復(fù)科扣 3 分 1．無(wú)工作計(jì)劃扣 3 分； 2．無(wú)病人活動(dòng)記錄扣 2 分；無(wú)開展病人康復(fù)活動(dòng)扣 3 分 功能區(qū)不明確扣 4 分，缺 1 功能區(qū)扣 2 分， ，并查工作安排及人員配置情況，缺 1科扣 1分。 1．門診設(shè)有老年精神科、普通精神科、心理咨詢科、兒童精神科 ，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)， 每天門 診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上，以保證醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用 醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)專科 3 12 相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度； 醫(yī)院應(yīng)建立新技術(shù)檔案包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等； 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度； 在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的 知情同意書； 科研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用； 醫(yī)院有重點(diǎn)?？?2 個(gè)以上； 重點(diǎn)專科應(yīng)同時(shí)滿 足下列 5 個(gè)條件中的 4 個(gè)，否則不計(jì)： ①每個(gè)專科床位≥ 20 張 ②重點(diǎn)?？扑_展的技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到規(guī)定的項(xiàng)目 ③?？茖W(xué)術(shù)帶頭人必須有 高級(jí)技術(shù)職稱； ④近年來(lái)有廳、市級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果； ⑤近三年來(lái)有開展國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流； 發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范，檔案資料不全扣 1 分； 無(wú)醫(yī)療技術(shù)科研審批制度扣 1分；發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)技術(shù)未審批，此項(xiàng)不得分； 未向醫(yī)療技術(shù)科研對(duì)象實(shí)施知情同意制度扣 1 分； 發(fā)現(xiàn) 1 例科研項(xiàng)目向患者收取相關(guān)費(fèi)用扣 1 分； 每少 1 個(gè)重點(diǎn)?？瓶?6 分； 180 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 精神專科 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 工療室 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 合理 設(shè)置 工療室 ，依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，保證工療 質(zhì)量。未組織實(shí)施 扣 1 分； 查 35 項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前的評(píng)估資料、 全程追蹤管理與評(píng)價(jià)記錄 ，缺 1 份資料和記錄，扣 1 分； 查閱新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實(shí)施中發(fā)生意外無(wú)采取相應(yīng)措施扣 1 分； 179 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研應(yīng)按規(guī)定審批。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估；