【正文】 發(fā)現(xiàn)過期或 237 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準； 三無試劑扣 1 分； 儀器設備定期未進行校準的扣1 分； 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 238 (6)、按規(guī)定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續(xù)改進體系 4 。 不得開展衛(wèi)生沒 有專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗 室安全管理扣 1分； 查各規(guī)章制度 、 排班表 、 會議活動記錄等，缺一項扣 分； 臨床檢驗服務不能滿足臨床需要的扣 分。未建立技術人員技術檔案扣 分； 科正、付主任未培訓每人扣 分； 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 235 (4)、 提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應用的臨床檢驗項目和方法 5 應有專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理； 應建立健全并嚴格執(zhí)行各項管理制度； 實驗室應滿足臨床工作的需要。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預防措施和應急預案扣 分； 查檔案專業(yè)技術人員無相應的專業(yè)學歷每人扣 分。 未作一致性檢驗扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 230 自評量表測量（ SCI90）、護士用住院病人觀察量表、精神護理觀察量表、簡明精神病量表測驗（ BPRS）、抑郁自評量表（ SDS）、躁狂量表測量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問卷、社會功能缺陷篩選量表、強迫癥狀問卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評定量表（ SAPS）、成人智殘評定量表、陽性癥狀評定量表測驗（ SANS）、遲發(fā)性運動障礙評定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態(tài)全面量表、兒童行為量表（ CBCL）、長谷川癡呆量表（ HDSD）、簡易智力狀態(tài)檢查（ MMSE）； 231 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 232 臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進 （ 1）、 臨床實驗室應當集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標準 ,統(tǒng)一質控 ,保證質量 （ 2）、貫徹落實 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應30 5 5 臨床實驗室應當集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實驗室設置是否合理；有無統(tǒng)一的質量保證措施和安全管理要求，各實驗室間有無開展重復的檢驗項目； 非臨床實驗室不得向臨床出具收費檢驗報告； 嚴格執(zhí)行有關病 原微生物實驗室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴格按照《條例》等有關規(guī)定執(zhí)行； 發(fā)現(xiàn)院內兩個以上實驗室開展同一檢驗項目檢查的，扣 2 分； 發(fā)現(xiàn) 非臨床實驗室收費和出具報告的扣 1 分； 未制定病原微生物實驗室生物安全管理、實驗室標本處理，消毒等各項制度及規(guī)程，缺 1 項扣 分，未落實每項扣 分； 233 當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓應符合要求，制定并執(zhí)行各 4 應當對臨床實驗室工作人員進行上崗前安全教育和培訓，每年至少進行一次生物安全防護知識培訓； 微生物實驗室防護要求應配置生物安全柜； 應配備必要的安全設備和個人防護用品； 按 規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物； 有制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案； 具備與其臨床檢驗工作相適應的專業(yè)技術人員，并 具有相應的專業(yè)學工作人員未進行安全防護知識培訓的每人扣 1 分； 微生物室 未配置生物安全柜扣1 分。 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 229 （ 2） 能開展相關 心理測驗 （ 3）心理測驗報告規(guī)范， 質量 符合要求 （ 4）能開展相關量表測驗 10 10 10 開展韋氏兒童、成人智力測驗、MMPI、心理健康測查表、韋氏記憶測驗、 16PF 個性因素測驗、艾森克人格測驗、臨床記憶量表、氣質問卷、愛德華個性偏好測驗、瑞文推理測驗。 228 心理測驗室 質量管理與持續(xù)改進 (1)設有心理測驗室，人員滿足工作需要 35 5 設有心理測驗室，配備專職心理測驗室人員 ≥ 2 人。 時、不完善 1 項扣 1 分 。 , 確保醫(yī)療安全 。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。 227 （ 4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量 和患者安全相關的內容。 5 定該通道的具體措施、方法及范圍。 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 226 （ 3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。 3．急救藥品質量完好，數(shù)量準確，放置規(guī)范。 科標志醒目，夜間有燈光； ，無急診科扣 5 分； 2. 查人事科資料和急診排班， 發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護人員獨立從事急 診工作， 1 人扣 1 分； ，缺1 項扣 3 分；現(xiàn)場查看綠色通道不暢通不得分。 30 5 7 2. 急診科人員應具有執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經驗的醫(yī)師擔任急診工作。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 1 份不符合要求扣 1 分 抽查 20 份門診病歷 ,甲級率＜90%扣 5 分；甲級率＜ 85%,不得分。 ，無護送設施及保護措施各扣 1 分。 ，無相應的會診討論制度，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分。 人有專人護送入院，并有護送設備及保護措施。 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 223 (2)為 病人提供人性化服務，方便病人就醫(yī) （ 3） 各類申請單書寫項目齊全、醫(yī)療文書書寫符合規(guī)范要求 5 10 ，有相應的會診討論制度。 每天門診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上人員少于 60%。 222 科室， 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量 ，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結構，每天門 診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上， 以保證醫(yī)療質量。 （ 2）制定康復計劃，實施康復治療 （ 3）功能區(qū)齊全 門診工作質量管理與持續(xù)改進 （ 1） 合理 設置 門 診 專 7 6 20 5 1．有精神病人的院內康復計劃 2．組織病人，積極參加各類康復活動，嚴格執(zhí)行康復程序和完成康復療程 至少有作業(yè)、體療、娛療區(qū)。同時，不得向患者收取相關費用 3 相應措施，將風險降到最低限度； 醫(yī)院應建立新技術檔案包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等； 醫(yī)院制定醫(yī)療技術科研審批制度； 在給患者施行醫(yī)療技術科研項目前，應充分 尊重患者的知情權和選擇權，與患者簽署相應的 知情同意書； 科研項目不得向患者收取相關費用； 發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范，檔案資料不全扣 1 分； 無醫(yī)療技術科研審批制度扣 1分；發(fā)現(xiàn) 1 項技術未審批，此項不得分； 未向醫(yī)療技術科研對象實施知情同意制度扣 1 分； 發(fā)現(xiàn) 1 例科研項目向患者收取相關費用扣 1 分； 218 醫(yī)院應有一定數(shù)量的重點?？? 12 醫(yī)院有重點專科 2 個以上； 重點專科應同時滿足下列 5 個條件中的 4 個，否則不計： ①每個?？?床位≥ 20 張 ②重點?？扑_展的技術項目達到規(guī)定的項目 ③?？茖W術帶頭人必須有 高級技術職稱； ④近年來有廳、市級及以上的科研立項或成果； ⑤近三年來有開展國際間的學術交流； 每少 1 個重點?？瓶?6 分； 219 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 220 （四）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進 精神?？?質量管理與持續(xù)改進 工療室 質量管理與持續(xù)改進 （ 1） 合理 設置 工療室 ，330 25 20 7 住 院患者均有適宜的診療計劃； 持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟； 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容； 有 康復科 和室內康復場所 抽查精神?？?3 個科室 ,每個科室抽查 3 份運行病歷 通過病歷進行綜合評價各種醫(yī)學文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣 1 分。未組織實施 扣 1 分； 查 35 項 新技術、新項目開展前的評估資料、 全程追蹤管理與評價記錄 ，缺 1 份資料和記錄，扣 1 分； 查閱新技術追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新 216 應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度 技術全過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取 技術實施中發(fā)生意外無采取相應措施扣 1 分； 217 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 進行醫(yī)療技術科研應按規(guī)定審批。需要恢復的，應按規(guī)定進行評估； 醫(yī)院應制定醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。 醫(yī)院有“三基”訓練和崗前培訓制度并組織實施； 科室應定期組織醫(yī)、技人員進 查閱資料無明確醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應的質量管理辦法的不得分； 現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務人員 1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時處理問題，扣 2 分； 未建立 “三基”訓練和崗前培訓制度的，各扣 3 分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務人員“三基” 213 能力，牢固樹立全員質量意識和安全意識，嚴格執(zhí) 行“三基”水平考試，保證全員達標，