【導(dǎo)讀】1．一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”。2．二類指標(biāo)不計(jì)得分，只計(jì)扣分。3．三類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。地檢查，達(dá)不到要求為不合格。員從事診療活動(dòng)即為不合格。任事故，即為不合格。聘、返聘、延聘人員不計(jì)）；研立項(xiàng)，1項(xiàng)廳級(jí)三等獎(jiǎng)以上成果；

　　

【正文】 5 10 ，有相應(yīng)的會(huì)診討論制度。 、門診示意圖、專家?？崎T診介紹欄，主要項(xiàng)目收費(fèi)公示欄。 人有專人護(hù)送入院，并有護(hù)送設(shè)備及保護(hù)措施。 各類申請(qǐng)單書寫項(xiàng)目齊全、描述清楚； 嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫甲級(jí)率≥ 90%。 ，無相應(yīng)的會(huì)診討論制度，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分。 ，一項(xiàng)不符合扣 分。 ，無護(hù)送設(shè)施及保護(hù)措施各扣 1 分。 抽查 3 個(gè)醫(yī)技科室 申請(qǐng)單各 5份。 1 份不符合要求扣 1 分 抽查 20 份門診病歷 ,甲級(jí)率＜90%扣 5 分；甲級(jí)率＜ 85%,不得分。 224 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 （ 2）建立急診、入院、“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。 30 5 7 2. 急診科人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任急診工作。 制度和急診搶救預(yù)案，確?！熬G色通道”的暢通。 科標(biāo)志醒目，夜間有燈光； ，無急診科扣 5 分； 2. 查人事科資料和急診排班， 發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立從事急 診工作， 1 人扣 1 分； ，缺1 項(xiàng)扣 3 分；現(xiàn)場查看綠色通道不暢通不得分。 2 分，無 225 有專門的出入門。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準(zhǔn)確，放置規(guī)范。 4．“綠色通道”暢通，醫(yī)院應(yīng)制 燈光扣 1 分，無專門出入門 扣 2 分 3．藥品數(shù)量不符要求、放置不規(guī)范各扣 2 分 ,扣 1 分。 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 226 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。 5 定該通道的具體措施、方法及范圍。 、值班制度、會(huì)診制度、病人入院護(hù)送制度 急診會(huì)診醫(yī)師 10 分鐘到位；急診救護(hù)車 10 分鐘出車； 危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持； 搶救成功率≥ 80%； 4．熟練操作心肺復(fù)蘇、洗胃技術(shù) 精神藥品中毒、自殺、沖動(dòng)、急性幻覺妄想狀態(tài)等 4種常規(guī)急診搶救方案齊全 制度 扣 5 分，不完整扣 2 分 實(shí)地抽查，急會(huì)診醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會(huì)診醫(yī)師要求， 1 人扣 2 分；未攜帶相應(yīng)器械，扣 1 分；救護(hù)車出車超過 10 分鐘扣 2分； 危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持， 1 例扣 1 分； 搶救成功率＜ 80%，扣 1 分； 4．現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護(hù)士各一名，操作不熟練一項(xiàng)扣 1 分。 227 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量 和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 6 7 , 各種搶救措施及時(shí)記錄 。 , 確保醫(yī)療安全 。 急診室應(yīng)配備 心電圖機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)、心臟除顫器、呼吸機(jī)、給氧裝置、電動(dòng)吸引器、搶救車、簡易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護(hù)儀 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項(xiàng)扣1 分，查急診科醫(yī)生、護(hù)士各一名回答不完整扣 1 分。 時(shí)、不完善 1 項(xiàng)扣 1 分 。 ,未開展質(zhì)量監(jiān)控扣 1 分、不完善扣 1 分 設(shè)備 缺一項(xiàng)扣 2 分，現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護(hù)士各一名，操作不熟練一項(xiàng)扣1 分。 228 心理測驗(yàn)室 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (1)設(shè)有心理測驗(yàn)室，人員滿足工作需要 35 5 設(shè)有心理測驗(yàn)室，配備專職心理測驗(yàn)室人員 ≥ 2 人。 無心理測驗(yàn)室扣 5 分，專職心理測驗(yàn)室人員每少 1 人扣 2 分。 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 229 （ 2） 能開展相關(guān) 心理測驗(yàn) （ 3）心理測驗(yàn)報(bào)告規(guī)范， 質(zhì)量 符合要求 （ 4）能開展相關(guān)量表測驗(yàn) 10 10 10 開展韋氏兒童、成人智力測驗(yàn)、MMPI、心理健康測查表、韋氏記憶測驗(yàn)、 16PF 個(gè)性因素測驗(yàn)、艾森克人格測驗(yàn)、臨床記憶量表、氣質(zhì)問卷、愛德華個(gè)性偏好測驗(yàn)、瑞文推理測驗(yàn)。 量化統(tǒng)計(jì)正確報(bào)告評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)與結(jié)果一致 ， 他評(píng)量表人員需經(jīng)過一致性檢驗(yàn) 開展抑郁量表測驗(yàn)、副反應(yīng)量表 測驗(yàn)、臨床大體量表測驗(yàn)、臨床療效總評(píng)定量表 CGI、焦慮自評(píng)量表 SAS、癥狀查心理測驗(yàn)室心理測驗(yàn)工具及病例資料 ,缺 1 種扣 1 分 查 10 份心理測驗(yàn)報(bào)告 ,一處不符合扣 分。 未作一致性檢驗(yàn)扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 230 自評(píng)量表測量（ SCI90）、護(hù)士用住院病人觀察量表、精神護(hù)理觀察量表、簡明精神病量表測驗(yàn)（ BPRS）、抑郁自評(píng)量表（ SDS）、躁狂量表測量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問卷、社會(huì)功能缺陷篩選量表、強(qiáng)迫癥狀問卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評(píng)定量表（ SAPS）、成人智殘?jiān)u定量表、陽性癥狀評(píng)定量表測驗(yàn)（ SANS）、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態(tài)全面量表、兒童行為量表（ CBCL）、長谷川癡呆量表（ HDSD）、簡易智力狀態(tài)檢查（ MMSE）； 231 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 232 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）、 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,統(tǒng)一質(zhì)控 ,保證質(zhì)量 （ 2）、貫徹落實(shí) 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)30 5 5 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實(shí)驗(yàn)室設(shè)置是否合理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實(shí)驗(yàn)室間有無開展重復(fù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目； 非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告； 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病 原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室樣本的采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存嚴(yán)格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)兩個(gè)以上實(shí)驗(yàn)室開展同一檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查的，扣 2 分； 發(fā)現(xiàn) 非臨床實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)和出具報(bào)告的扣 1 分； 未制定病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理，消毒等各項(xiàng)制度及規(guī)程，缺 1 項(xiàng)扣 分，未落實(shí)每項(xiàng)扣 分； 233 當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓(xùn)應(yīng)符合要求，制定并執(zhí)行各 4 應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)； 微生物實(shí)驗(yàn)室防護(hù)要求應(yīng)配置生物安全柜； 應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品； 按 規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物； 有制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案； 具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并 具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)工作人員未進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的每人扣 1 分； 微生物室 未配置生物安全柜扣1 分。不符合要求扣 分； 未配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品扣 1 分 醫(yī)療廢物未按 條例執(zhí)行的扣 1 分。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案扣 分； 查檔案專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷每人扣 分。職稱達(dá)不到 234 項(xiàng)管理制度，應(yīng)當(dāng)保證臨床檢驗(yàn)工作客觀公正 歷，取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí) 驗(yàn)室負(fù) 責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)； 的每人扣 分。未建立技術(shù)人員技術(shù)檔案扣 分； 科正、付主任未培訓(xùn)每人扣 分； 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 235 (4)、 提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法 5 應(yīng)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理； 應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度； 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足臨床工作的需要。由于條件限制或樣品數(shù)量不足 ,暫時(shí)無法開展的項(xiàng)目 ,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)； 按 衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法 核準(zhǔn)登記并開展臨床檢驗(yàn)工作，新增專業(yè)或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，及時(shí)辦理變更手續(xù)。 不得開展衛(wèi)生沒 有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn) 室安全管理扣 1分； 查各規(guī)章制度 、 排班表 、 會(huì)議活動(dòng)記錄等，缺一項(xiàng)扣 分； 臨床檢驗(yàn)服務(wù)不能滿足臨床需要的扣 分。委托項(xiàng)目沒有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診療科目登記開展臨床檢驗(yàn)的每項(xiàng)扣 分，新增專業(yè) 沒辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已 236 (5)、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢 驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢驗(yàn)不合格的設(shè)備和試劑 4 部規(guī)定 的淘汰項(xiàng)目； 臨床實(shí)驗(yàn)室具備與開展臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的工作場所 、設(shè)施 能開展精神病藥物濃度監(jiān)測、染色體檢查、微生物、血液與體液、生化、免疫學(xué)及其他檢驗(yàn)項(xiàng)目至少 150 項(xiàng)（含外送項(xiàng)目），每年均應(yīng)增加開展新項(xiàng)目達(dá)成 1%以上； 應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程； 使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定； 淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目的每項(xiàng)扣 1 分； 實(shí)地查看，不相適應(yīng)的扣 1分； 檢驗(yàn)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī) 程不全者扣 分，無制定每項(xiàng)扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。發(fā)現(xiàn)過期或 237 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)； 三無試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進(jìn)行校準(zhǔn)的扣1 分； 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 238 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 4