福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案(20xx年版)-資料下載頁
2025-10-14 20:44本頁面
【導(dǎo)讀】薄羈莃蒄袂羀肂蠆螈罿膅蒂蚄肈芇蚇薀肇荿蒀衿肆聿芃螅肅芁蒈螁肅莃莁蚇肄肅薇薃肅膅荿袁肂羋薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿腿膂莆羈腿莄薂襖膈蕆蒄螀膇膆蝕蚆螃艿蒃薂螂莁蚈袀螂肁蒁螆?jiān)e蚆螞袀芅葿薈衿蕆節(jié)羇袈膇薈袃袇艿莀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁裊膄薄袀羄芆莇螆羃莈薂螞膈蒞蚈羈芀蟻薄羈莃蒄袂羀肂蠆螈罿膅蒂蚄肈芇蚇薀肇荿蒀衿肆聿芃螅肅芁蒈螁肅莃莁蚇肄肅薇薃肅膅荿袁肂羋薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿腿膂莆羈腿莄薂襖膈蕆蒄螀膇膆蝕蚆螃艿蒃薂螂莁蚈袀螂肁蒁螆?jiān)e蚆螞袀芅葿薈衿蕆節(jié)羇袈膇薈袃袇艿莀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁裊膄薄袀羄芆莇螆羃莈薂螞膈蒞蚈羈芀蟻薄羈莃蒄袂羀肂蠆螈罿膅蒂蚄肈芇蚇薀肇荿蒀衿肆聿芃螅肅芁蒈螁肅莃莁蚇肄肅薇薃肅膅荿袁肂羋薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿腿膂莆羈腿莄薂襖膈蕆蒄螀膇膆蝕蚆螃艿蒃薂螂莁蚈袀螂肁蒁螆?jiān)e蚆螞袀芅葿薈衿蕆節(jié)羇袈膇薈袃袇艿莀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁裊膄薄袀羄芆莇螆羃莈薂螞膈蒞蚈羈芀蟻薄羈莃蒄袂羀肂蠆螈罿膅蒂蚄肈芇蚇薀肇荿
【正文】 建立健全醫(yī)療設(shè)備 采購、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、 調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好 狀態(tài) 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè) 備合理應(yīng)用情況分析 后勤保障滿足臨 床工作需要。 為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 ，保障飲食衛(wèi)生安全。 2 2 4 設(shè)備使用 、 運(yùn)轉(zhuǎn) 、 保養(yǎng) 、 維修 情 況記 錄完整。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分 析報(bào)告主要包 括設(shè)備使用率、陽性率、 財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意 見和措施等； 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 室。并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理 ， 促進(jìn)大型醫(yī)療 設(shè)備合理使用。 后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床 工作需要； 建立二次供水定期清洗、檢測 制度，保證供水安全； 能為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要。 未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與 報(bào)廢、調(diào)撥制度，缺 1 項(xiàng)扣 2 分；制 度不落實(shí)，扣 1 分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn) 1件設(shè)備不能正常使用 的，扣 1 分。 查閱醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備 (CT、 MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD)運(yùn)行情 況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn) 1 件大型設(shè)備無 分析報(bào)告扣 1 分； 分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān) 科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣 1 分； 實(shí)地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè) 備不能滿足臨床工作需要的扣 1 分； 沒有制定二次供水定期清洗、 檢測制度，并開展定期檢測的扣 1 分； 實(shí)地了解，一項(xiàng)做不到扣 1 分醫(yī)院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲 食，扣 2分， 營養(yǎng)科建設(shè)不符合規(guī)范 ，扣 2 分。 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 550 19 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (二 )全程醫(yī) 療質(zhì)量管理 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理 40 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案 查閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料，未制 (一 )質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二 級(jí)質(zhì)量管理組織分工明 確，協(xié)作機(jī)制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 實(shí)行院長查房制度，定期專題研究 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全 工作 科室質(zhì)量管理組織健全， 科 主任全面負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 25 10 8 7 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理 相關(guān)委員會(huì)。 包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 ，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題 ； 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 管理 部門，配備專職質(zhì)量管理人員 ；質(zhì)管人員掌握質(zhì)量管理基本理論與要求； 各科室成立質(zhì) 量管理 小組， 職責(zé)明確。 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì) 量管理的工作制度； 每季度至少由院長主持召開一 次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議 或?qū)ｎ}行政辦公會(huì)議 ； 院長每月開展一次質(zhì)量查房，了解醫(yī)療質(zhì)量管理情況，及時(shí)研究、解決 相關(guān)問題 。 科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主 任擔(dān)任質(zhì) 管 小組組長，全面負(fù)責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺 一個(gè)扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé) 不明確，扣 分；各委員會(huì)未開展 工作 ，每季度未召開專題會(huì)議，少 1次 扣 1 分； 無質(zhì)量管理專職人員 扣 3 分 ，抽查質(zhì)管專職人員 2 人，對(duì)質(zhì)量管理基本理論與要求不掌握 1 人扣 1 分 ； 抽查 2 個(gè)科室發(fā)現(xiàn) 1 個(gè) 科室未成立質(zhì) 量管理 小組扣 1 分； 考核 3 個(gè)科室質(zhì) 管 員， 1 人對(duì)質(zhì)管員職責(zé)不熟悉、對(duì)本科室質(zhì)量情況不了解扣 1 分。 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工 作制度，扣 2 分； 查質(zhì)量管理委員會(huì)和行政辦公會(huì)議記錄， 缺 1 次，扣 2 分； 查醫(yī)院查房記錄， 缺 1 次，扣2 分； 不能體現(xiàn)解決實(shí)際問題的扣 2分。 抽查 3 個(gè)科室質(zhì)量管理情況 ， 科 主任 未擔(dān)任質(zhì)管組長， 不了解 本科室 相關(guān)質(zhì)量 情況指標(biāo)， 扣 1 分；科室 未落實(shí)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理工作 扣 2分。 20 和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí) 施 2．建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范 與控制機(jī)制，醫(yī)療質(zhì)量管 理實(shí)行責(zé)任追溯追究制 3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全的核心制 度，如首診負(fù)責(zé)制度、三 級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)囑制 度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難 病例討論制度、會(huì)診制度、 危重病人搶救制度、手術(shù) 分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、查對(duì) 制度、病歷書寫基本規(guī)范 與管理制度、交接班制度、 臨床用血審核制度 等，有 5 15 應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措 施，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋體現(xiàn) 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量； 科室每月進(jìn)行質(zhì)量自查，結(jié)合 職能部門反饋的質(zhì)量問題持續(xù)改進(jìn)。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制機(jī)制， 實(shí)行醫(yī)療安全 (不良 )事件報(bào)告； 醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任 追究制，將醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè) 人，并與個(gè)人績效、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉 升聘任掛鉤。 制定各項(xiàng)核心制度，并 便于醫(yī) 務(wù)人員查閱； 醫(yī)務(wù)人員掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng) 核心制度； 院 內(nèi) 普通會(huì)診 ≤2 個(gè)工作日，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘；會(huì)診醫(yī)師 按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 定質(zhì)量管理方案，扣 5 分；每月未組 織實(shí)施檢查，扣 5 分；未定期進(jìn)行分 析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng) 導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 3 分 ； 查閱 3 個(gè)科室質(zhì)量管理資料， 1個(gè)科室未開展質(zhì)量管理工作扣 3分， 質(zhì)量管理不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未整改扣 2 分 。 無醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制預(yù)案扣 3 分，未開展醫(yī)療安全 (不良 )事件 報(bào)告扣 3 分 未建立并落實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任追 溯追究制，扣 3 分；不落實(shí)扣 2 分。 缺 l 項(xiàng)核心制度，扣 3 分 ； 不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣 l 分 ； 抽考 l0 名醫(yī)務(wù)人員，了解各 級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握程度， 未能熟悉掌握的， l 人扣 2 分 ； 抽查內(nèi)外科歸檔病歷各 5 份、 2 個(gè)科室核心制度相關(guān)登記本，了解 核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) l 項(xiàng)核心 制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣 2 分； 查看醫(yī)院會(huì)診制度，抽查 35 個(gè)科室了解會(huì)診制 度執(zhí)行情況，實(shí)地 模擬急會(huì)診，檢查會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、到 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 21 效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全 隱患 4．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵 環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗 位的管理 6．強(qiáng)化 “ 基礎(chǔ)理論、 基本知識(shí)、基本技能” 培訓(xùn) (三 )醫(yī)療技術(shù)管理 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合 國家有關(guān)規(guī)定，與醫(yī)院功 能 和任務(wù)相適應(yīng) 5 10
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