【導(dǎo)讀】名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)即為不合格。技術(shù)項(xiàng)目的即為不合格。錄，超過(guò)30分即為不合格。安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格。應(yīng)在本院工作一年以上）。版)》住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)進(jìn)行評(píng)價(jià)，不到要求扣10分。

　　

【正文】 4 實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理； 建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄； 建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管 理制度； 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用依法依規(guī)實(shí) 廳準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。 開(kāi)展新技術(shù)符合準(zhǔn)入要求； 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技 術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn) 行安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行全程 追蹤管理和評(píng)價(jià)，降低風(fēng)險(xiǎn)。 科研項(xiàng)目應(yīng)取得相應(yīng)的審批立 項(xiàng)，并有倫理委員會(huì)審核同意； 實(shí)施前充分尊重病人知情權(quán)和 選擇權(quán)，并簽署知情同意 書(shū) ； 實(shí)施全程質(zhì)量與安全監(jiān)控，及 時(shí) 處理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)： 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害立即啟動(dòng)預(yù)案， 及時(shí)處理，保護(hù)病人安全。 建立各類醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)準(zhǔn) 入、新技術(shù)與新項(xiàng)目以及科研項(xiàng)目完善 的審核、監(jiān)控、評(píng)價(jià)檔案。 未經(jīng)審核批準(zhǔn)，擅自 開(kāi) 展 二 、 三類技術(shù)，按一類指標(biāo)“超范圍 開(kāi) 展 診療活動(dòng)”處理； 未 建立第一類醫(yī)療技術(shù)日錄， 扣 3 分； 未建 立 制度扣 5 分，抽查 l0 份手術(shù)病歷，手術(shù)分級(jí)管理不落實(shí) 1 例扣 l 分； 未實(shí)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理扣 5 分。 查 35 項(xiàng)新技術(shù)審核準(zhǔn)入資 料，不符合要求 1 例扣 3 分； 查 35 項(xiàng)新技術(shù)，發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行 全程追蹤管理， 1 例扣 3 分。 查 3 項(xiàng)科研項(xiàng)目，未取得審批 立項(xiàng)或未經(jīng)倫理委員會(huì)審核同意，1 例扣 3 分； 未簽署知情同意書(shū)， 1 例扣 2 分； 未 實(shí)施全程監(jiān)控， 1 例扣 3 分； 發(fā)現(xiàn)科研過(guò)程中有醫(yī)療損害情 況未及時(shí)處理， 1 例扣 3 分。 各類檔案缺失或不全， l 例扣 分。 led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (四 )重點(diǎn)?？乒芾? 1．醫(yī)院有一定數(shù)量的 重點(diǎn)?？撇⒅贫▽？瓢l(fā)展 規(guī)劃 2．重點(diǎn)?？凭邆浔匾? 的基礎(chǔ)條件 3．學(xué)科具有高水平的 學(xué)科帶頭人與技術(shù)團(tuán)隊(duì) 4．學(xué)科的技術(shù)處于本 魚(yú)區(qū)領(lǐng)先或先進(jìn)，有一定 科研立項(xiàng)或科研成果 (五 )主要專業(yè)部門質(zhì) 量管理 1．非手術(shù)科室質(zhì)量管 理 15 5 3 3 4 305 15 醫(yī)院有重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃， 有相應(yīng)的扶持措施，其臨床重點(diǎn)?？茢?shù) 不少于二級(jí)專業(yè)數(shù)的 20％。 每個(gè)?？拼参?≥ 20 張； 各?？凭邆湎鄳?yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備與 設(shè)施。 學(xué)科帶頭人具有正高級(jí)專業(yè)技 術(shù)職稱，省級(jí)及以上學(xué)術(shù)委員會(huì)常委或 地市級(jí)學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員，有本專 業(yè)科研項(xiàng)目或科研成果； 有相應(yīng)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)和人才梯隊(duì)， 至少有 2 名以上副高級(jí)、 3 名以上中級(jí) 專業(yè)技術(shù)人員： 制定并實(shí)施人才培養(yǎng)計(jì)劃。 開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目不少于重點(diǎn)?？? 要求項(xiàng)目的 90％： 近三年來(lái)有 (地 )市級(jí)及以上 的科研立項(xiàng)或成果； 近三年來(lái)有承辦國(guó)際或區(qū)域性 學(xué)術(shù)交流或主 辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目 或至少 2 篇以上 SCl 論文發(fā)表。 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循 今療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 重點(diǎn)?？茢?shù)少于 20％，扣 3 分； 無(wú)規(guī)劃、無(wú)扶持措施， l 項(xiàng)扣 l 分。 1 個(gè)?？拼参徊贿_(dá)標(biāo)扣 2 分； 基礎(chǔ)設(shè)備與設(shè)施不能滿足要求 扣 1 分。 學(xué)科帶頭人不符條件 l 項(xiàng)扣 l 分； 技術(shù)團(tuán)隊(duì)不符合條件 l 項(xiàng)扣 l 分； 未制定并實(shí)施人才培養(yǎng)計(jì)劃扣 1 分。 達(dá)不到要求扣 2 分； 不符合條件扣 l 分； 不符合條件扣 l 分。 抽查非手術(shù)科室 3 個(gè)，每個(gè)科室 抽查運(yùn)行病歷 3 份，醫(yī)務(wù)人員 2 人： led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 患者有適宜的診療計(jì)劃， 實(shí)施臨床路徑、單病種管 理，提高診療質(zhì)量，保障 醫(yī)療安全，縮短平均住院 日 2．手術(shù)科室質(zhì)量管 理 (1)患者有適宜的 診療計(jì)劃，實(shí)施臨床路徑、 單病種管理，提高診療質(zhì) 量，保障醫(yī)療安全，縮短 平均住院日 30 15 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個(gè)性化的診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整 診療方案。 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時(shí)； 制定有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范； 采取有效措施，縮短患者平均 住院日。 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循 診療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個(gè)性化的診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào) 整 診療方案； 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時(shí)； 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，實(shí)行手術(shù) 資格準(zhǔn)入與分級(jí)管理，術(shù)前討論與重大 手術(shù)報(bào)告、審批制度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與 預(yù)警： 采取有效措施，縮短縮短擇期 手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 未 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實(shí)施臨床路徑和單病種管理各 扣 5 分； 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過(guò)程和核心制度的落實(shí)，未 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， l 項(xiàng)扣 l 分 ； 未制定有創(chuàng)診療管理規(guī)范扣 2 分，不落實(shí)扣 l 分： 未采取措施縮短平均住院日扣 1 分。 抽查 3 個(gè)手術(shù)科室，每個(gè)科室抽 查運(yùn)行病歷 3 份，醫(yī)務(wù)人員 2 人： 未實(shí)行患者病情評(píng)估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實(shí)施臨床路徑和單病種管理各 扣 5 分； 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過(guò)程和核心制度的落實(shí)，未 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， l 項(xiàng)扣 l 分； 1 項(xiàng)制度不落實(shí)扣 2 分； 未采取措施縮短平均住院日扣 1 分。 led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (2)麻醉科建設(shè)符合 相關(guān)質(zhì)量管理要求和《醫(yī) 院手術(shù)部 (室 )管理規(guī)范 (試行 )》 (3)制定并落實(shí)麻醉 科質(zhì)量管理體系，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 8 7 手術(shù)部、麻醉科設(shè)置符合規(guī)范 要求，并設(shè)有麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室。手 術(shù)部、麻醉科、麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室滿 足醫(yī)院功能需要，鄰近重癥醫(yī)學(xué)科、臨 床 手術(shù)科室、病理科、輸血科及消毒供 應(yīng)中心： 科室不具合理，分區(qū)明確，標(biāo) 識(shí)清楚，符合功能流程合理，潔、污區(qū) 域分開(kāi)的原則； 麻醉科主任具副高以上職稱， 護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上職稱并具有 5 年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)； 麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士掌握 本職基本知識(shí)與技能以及各種危重急 救技術(shù)與技能； 儀器設(shè)備及藥品配置滿足手術(shù) 麻醉需要；搶救設(shè)備完好，處于應(yīng)急備 用狀態(tài)，藥品存放符合要求。 建立科室質(zhì)量管理制度與質(zhì)量 控制指標(biāo)，專 (兼 )職人員負(fù)責(zé)開(kāi)展質(zhì) 量監(jiān) 控，保障醫(yī)療安全； 建立術(shù)前麻醉會(huì)診、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 制定麻醉計(jì)劃，進(jìn)行麻醉術(shù)前談話，嚴(yán) 格執(zhí)行麻醉手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù) 中麻醉觀察及術(shù)后麻醉復(fù)蘇管理，制定 收住、轉(zhuǎn)出術(shù)后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí) 行： 1 項(xiàng)不符合要求扣 1 分； 1 項(xiàng)不符合要求扣 1 分； 不符合要求扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)考核麻醉醫(yī)師 2 人 (護(hù)士 由護(hù)理部分抽查 )基本技能掌握情況， 1 人不合格扣 2 分； l 項(xiàng)不符合要求扣 1 分。 查質(zhì)量管理資料，無(wú)制度或未 開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控扣 2 分，無(wú)專 (兼 )職 人員或資料不完整扣 1 分； 查相關(guān)記錄和歸檔、運(yùn)行病歷， 不落實(shí)、不完整扣 3 分；實(shí)地考核麻 醉技術(shù)操作，發(fā)現(xiàn) l人不合格扣 1分； 恢復(fù)室無(wú)收住、轉(zhuǎn)出制度扣 2 分，未執(zhí)行扣 l 分； 查相關(guān)記錄和歸檔、運(yùn)行病歷， 核查制度不落實(shí)扣 2 分； led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4．門診管理 (1)門診布局與功能 符合規(guī)范，合理配置人力 資源， 滿足診療需要； (2)建立門診質(zhì)量管 理體系，建立突發(fā)事件處 理機(jī)制。 15 5 10 落實(shí)術(shù)后訪視，及時(shí)處理病情 變化，保障手術(shù)病人安全； 落實(shí)手術(shù)安全管理制度，重點(diǎn) 落實(shí)查對(duì)制度，包括標(biāo)本管理、手術(shù)安 全 ； 建立手術(shù)與麻醉管理信息系統(tǒng)， 麻醉和手術(shù)記錄及時(shí)、客觀、完整； 術(shù)后患者執(zhí)行護(hù)送到病房，并 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度； 落實(shí)崗位責(zé)任制，手術(shù)期間麻 醉師不準(zhǔn)離開(kāi)工作崗位，值班期間，應(yīng) 24 小時(shí)待命，隨時(shí)應(yīng)邀參加搶救工作； 建立麻醉、精神藥品、高危藥，鍺 以及特殊氣體管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，有 記錄： 建立麻醉相關(guān)不 良事件報(bào)告與 追溯制度，及時(shí)調(diào)查分析，定期考核。 門診功能布局與功能符合質(zhì)量管 理要求，預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、腸道門 診等符合規(guī)范； 根據(jù)工作量合理配置專業(yè)技 術(shù)人員，普通門診具有副主任醫(yī)師以 上職稱的醫(yī)師比例≥ 60％； 建立門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量 控制指標(biāo)，定期考核，門診病歷質(zhì)量甲 級(jí)率≥ 90％； 實(shí)地考核，發(fā)現(xiàn)不符 合要求， 1 例扣 l 分 ； 實(shí)地考核，發(fā)現(xiàn)不符合要求， 1 例扣 l 分； 1 項(xiàng)不符合要求扣 1 分； 不規(guī)范或記錄不完整扣 1