【正文】 無(wú)質(zhì)量管理相關(guān)制度及控制指 標(biāo)扣 2分，未定期考核扣 l分，抽查 20份門診病歷，甲級(jí)率每降低 5%扣 27 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4．急診管理 (1)急診科設(shè)置符合 《急診科建設(shè)與管理指南 (試行 )》要求 (2)、制定并落實(shí)急診 質(zhì)量管理體系，急診服 務(wù) 20 10 10 制定突發(fā)性事件預(yù)警機(jī)制和處 理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 門診功能布局與功能符合質(zhì)量管 理要求，預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、腸道門 診等符合規(guī)范； 根據(jù)工作量合理配置專業(yè)技 術(shù)人員，普通門診具有副主任醫(yī)師以 上職稱的醫(yī)師比例≥ 60％； 建立門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量 控制指標(biāo)，定期考核，門診病歷質(zhì)量甲 級(jí)率≥ 90％； 實(shí)地考核，發(fā)現(xiàn)不符 合要求， 1例扣 l分 ； 實(shí)地考核，發(fā)現(xiàn)不符合要求， 1例扣 l分； 1項(xiàng)不符合要求扣 1分； 不規(guī)范或記錄不完整扣 1分 ； 無(wú)相關(guān)資料扣 1分。 查質(zhì)量管理資料，無(wú)制度或未 開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控扣 2分，無(wú)專 (兼 )職 人員或資料不完整扣 1分； 查相關(guān)記錄和歸檔、運(yùn)行病歷， 不落實(shí)、不完整扣 3分；實(shí)地考核麻 醉技術(shù)操作，發(fā)現(xiàn) l人不合格扣 1分； 恢復(fù)室無(wú)收住、轉(zhuǎn)出制度扣 2 分，未執(zhí)行扣 l分； 查相關(guān)記錄和歸檔、運(yùn)行病歷， 核查制度不落實(shí)扣 2分； 26 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4．門診管理 (1)門診布局與功能 符合規(guī)范，合理配置人力 資源， 滿足診療需要； (2)建立門診質(zhì)量管 理體系，建立突發(fā)事件處 理機(jī)制。手 術(shù)部、麻醉科、麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室滿 足醫(yī)院功能需要，鄰近重癥醫(yī)學(xué)科、臨 床 手術(shù)科室、病理科、輸血科及消毒供 應(yīng)中心： 科室不具合理，分區(qū)明確，標(biāo) 識(shí)清楚，符合功能流程合理，潔、污區(qū) 域分開(kāi)的原則； 麻醉科主任具副高以上職稱， 護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上職稱并具有 5 年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)； 麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士掌握 本職基本知識(shí)與技能以及各種危重急 救技術(shù)與技能； 儀器設(shè)備及藥品配置滿足手術(shù) 麻醉需要；搶救設(shè)備完好，處于應(yīng)急備 用狀態(tài)，藥品存放符合要求。 抽查 3個(gè)手術(shù)科室，每個(gè)科室抽 查運(yùn)行病歷 3份，醫(yī)務(wù)人員 2人： 未實(shí)行患者病情評(píng)估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實(shí)施臨床路徑和單病種管理各 扣 5分； 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過(guò)程和核心制度的落實(shí)，未 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， l項(xiàng)扣 l分； 1項(xiàng)制度不落實(shí)扣 2分； 未采取措施縮短平均住院日扣 1分。 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循 診療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個(gè)性化的診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào) 整 診療方案； 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時(shí)； 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，實(shí)行手術(shù) 資格準(zhǔn)入與分級(jí)管理，術(shù)前討論與重大 手術(shù)報(bào)告、審批制度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與 預(yù)警： 采取有效措施，縮短縮短擇期 手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 抽查非手術(shù)科室 3個(gè)，每個(gè)科室 抽查運(yùn)行病歷 3份，醫(yī)務(wù)人員 2人： 24 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 患者有適宜的診療計(jì)劃， 實(shí)施臨床路徑、單病種管 理，提高診療質(zhì)量，保障 醫(yī)療安全，縮短平均住院 日 2．手術(shù)科室質(zhì)量管 理 (1)患者有適宜的 診療計(jì)劃，實(shí)施臨床路徑、 單病種管理，提高診療質(zhì) 量，保障醫(yī)療安全，縮短 平均住院日 30 15 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個(gè)性化的診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整 診療方案。 學(xué)科帶頭人不符條件 l項(xiàng)扣 l 分； 技術(shù)團(tuán)隊(duì)不符合條件 l項(xiàng)扣 l 分； 未制定并實(shí)施人才培養(yǎng)計(jì)劃扣 1分。 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循 今療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 重點(diǎn)?？茢?shù)少于 20％，扣 3分； 無(wú)規(guī)劃、無(wú)扶持措施， l項(xiàng)扣 l分。 學(xué)科帶頭人具有正高級(jí)專業(yè)技 術(shù)職稱，省級(jí)及以上學(xué)術(shù)委員會(huì)常委或 地市級(jí)學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員，有本專 業(yè)科研項(xiàng)目或科研成果； 有相應(yīng)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)和人才梯隊(duì)， 至少有 2名以上副高級(jí)、 3名以上中級(jí) 專業(yè)技術(shù)人員： 制定并實(shí)施人才培養(yǎng)計(jì)劃。 23 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (四 )重點(diǎn)?？乒芾? 1．醫(yī)院有一定數(shù)量的 重點(diǎn)?？撇⒅贫▽？瓢l(fā)展 規(guī)劃 2．重點(diǎn)專科具備必要 的基礎(chǔ)條件 3．學(xué)科具有高水平的 學(xué)科帶頭人與技術(shù)團(tuán)隊(duì) 4．學(xué)科的技術(shù)處于本 魚(yú)區(qū)領(lǐng)先或先進(jìn)，有一定 科研立項(xiàng)或科研成果 (五 )主要專業(yè)部門質(zhì) 量管理 1．非手術(shù)科室質(zhì)量管 理 15 5 3 3 4 305 15 醫(yī)院有重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃， 有相應(yīng)的扶持措施，其臨床重點(diǎn)專科數(shù) 不少于二級(jí)專業(yè)數(shù)的 20％。 查 3 項(xiàng)科研項(xiàng)目，未取得審批 立項(xiàng)或未經(jīng)倫理委員會(huì)審核同意，1例扣 3分； 未簽署知情同意書(shū)， 1例扣 2 分； 未 實(shí)施全程監(jiān)控， 1例扣 3分； 發(fā)現(xiàn)科研過(guò)程中有醫(yī)療損害情 況未及時(shí)處理， 1例扣 3分。 未經(jīng)審核批準(zhǔn)，擅自 開(kāi) 展 二 、 三類技術(shù)，按一類指標(biāo)“超范圍 開(kāi) 展 診療活動(dòng)”處理； 未 建立第一類醫(yī)療技術(shù)日錄， 扣 3分； 未建 立 制度扣 5分，抽查 l0 份手術(shù)病歷，手術(shù)分級(jí)管理不落實(shí) 1 例扣 l分； 未實(shí)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理扣 5 分。 科研項(xiàng)目應(yīng)取得相應(yīng)的審批立 項(xiàng)，并有倫理委員會(huì)審核同意； 實(shí)施前充分尊重病人知情權(quán)和 選擇權(quán)，并簽署知情同意 書(shū) ； 實(shí)施全程質(zhì)量與安全監(jiān)控，及 時(shí) 處理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)： 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害立即啟動(dòng)預(yù)案， 及時(shí)處理，保護(hù)病人安全。 4．建立醫(yī)療技術(shù) (包括 新技術(shù)、新項(xiàng)目 )以及科 研管理檔案 5 8 4 實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理； 建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄； 建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管 理制度； 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用依法依規(guī)實(shí) 廳準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。 未建立 “ 三基 ” 訓(xùn)練和崗前 培訓(xùn)制度，并定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量 和安全教育的，各扣 3分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員 “ 三基 ” 考核、考試，扣 3分，未組織崗前培 訓(xùn)，扣 2分； 現(xiàn)場(chǎng)考核 10名醫(yī)、技人員 “ 三 基”掌握水平， 1人不合格扣 2分； 考核優(yōu)良率達(dá)不到 85％，扣 5分。 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用 管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制 定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù) (包括新技術(shù)、新項(xiàng) 目 )管理制度； 位時(shí)間，無(wú)資質(zhì)不得分， l 例超時(shí)扣2分，沒(méi)有帶必需診療設(shè)備的扣 1分。 缺 l項(xiàng)核心制度，扣 3分 ； 不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣 l分 ； 抽考 l0名醫(yī)務(wù)人員，了解各 級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握程度， 未能熟悉掌握的， l人扣 2分 ； 抽查內(nèi)外科歸檔病歷各 5份、 2個(gè)科室核心制度相關(guān)登記本，了解 核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) l項(xiàng)核心 制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣 2分； 查看醫(yī)院會(huì)診制度，抽查 35 個(gè)科室了解會(huì)診制度執(zhí)行情況，實(shí)地 模擬急會(huì)診，檢查會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、到 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 21 效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 及時(shí)發(fā) 現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全 隱患 4．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵 環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗 位的管理 6．強(qiáng)化 “ 基礎(chǔ)理論、 基本知識(shí)、基本技能” 培訓(xùn) (三 )醫(yī)療技術(shù)管理 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合 國(guó)家有關(guān)規(guī)定，與醫(yī)院功 能 和任務(wù)相適應(yīng) 5 10 25 8 制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)部門和重要崗位的質(zhì)量管理辦法。 定質(zhì)量管理方案，扣 5分；每月未組 織實(shí)施檢查，扣 5分；未定期進(jìn)行分 析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng) 導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 3分 ； 查閱 3個(gè)科室質(zhì)量管理資料， 1個(gè)科室未開(kāi)展質(zhì)量管理工作扣 3分， 質(zhì)量管理不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未整改扣 2分 。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制機(jī)制， 實(shí)行醫(yī)療安全 (不良 )事件報(bào)告； 醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任 追究制，將醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè) 人，并與個(gè)人績(jī)效、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉 升聘任掛鉤。 抽查 3個(gè)科室質(zhì)量管理情況 ， 科 主任 未擔(dān)任質(zhì)管組長(zhǎng)， 不了解 本科室 相關(guān)質(zhì)量 情況指標(biāo)， 扣 1 分；科室 未落實(shí)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理工作 扣 2分。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺 一個(gè)扣 1分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé) 不明確，扣 ；各委員會(huì)未開(kāi)展 工作 ，每季度未召開(kāi)專題會(huì)議，少 1次 扣 1分； 無(wú)質(zhì)量管理專職人員 扣 3分 ，抽查質(zhì)管專職人員