【正文】 （ 2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 (3)未界定一次性使用的導(dǎo)管，按規(guī)定去污、 29 （ 5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法部 門等復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。 導(dǎo)管室 (1)布局合理，環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒。 （ 3）一次性透析器、管路不得重復(fù)使用；可復(fù)用器具嚴(yán)格按清洗消毒或滅菌要求。 血透室 （ 1）布局、消毒滅菌及醫(yī)院感染管理應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。 (2)配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備 ； 數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng) 。 (4)嚴(yán)格探視制度，在感染性疾病流行期間，禁止探視。 (2)母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的隔離措施。 。 （ 2）對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。 （ 2）病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施等符合要求。 （ 4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。 （ 2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （ 6）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。 (4)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，必須有相應(yīng)消毒隔離措施。 (2)嚴(yán)格探視制度， 限制探視人數(shù)。 (4)麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 (2)嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，工作人員進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出更換外出衣服、鞋；手術(shù)病人更換手術(shù)專用衣褲、鞋帽后方能進(jìn)入手術(shù)室。 （ 3） 對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 口腔科 （ 1）根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》， 制定 并落實(shí)口腔診療器械消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度并認(rèn)真落實(shí) ， 配備足夠設(shè)備 。 （ 3）工作人員在工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 感染性疾病科 （ 1）嚴(yán)格對(duì)設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒；認(rèn)真做好終末消毒工作。查呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血管侵入性操作等感染具體控制措施。 (3)開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理。 (1)制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染 24 小時(shí)上報(bào)院感科。 (2)手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、傳染病房等重點(diǎn)部門配置空氣消毒及洗手等設(shè)備。 (4)制定醫(yī)院感染各項(xiàng)相關(guān)制度，并有工作計(jì)劃和總結(jié)等。 (2)建立醫(yī)院感染管理體制，有健全的醫(yī)院感染管理組織；職責(zé)明確。 5．全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥ 90%。成分輸血率≥ 85%； 3．對(duì)于 Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 血憑證領(lǐng)血。 4．輸血科必須按規(guī)定核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》和血樣是否一致，常規(guī)檢查受血者 Rh（ D）血型，不規(guī)則抗體及輸血感染疾病檢測(cè)。 3．有開展對(duì)受血者 9 項(xiàng)檢測(cè)的輸血科實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)名參加省臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控。 1．由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與逐項(xiàng)填寫完整的《臨床輸血申請(qǐng) 單》送交輸血科（血庫(kù)），雙方當(dāng)面按《臨床輸血申請(qǐng)單》內(nèi)容核對(duì)及核對(duì)受血者血樣標(biāo)簽，并做簽收記錄。 4．建立床前核對(duì)制度，必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)血液和患者情況后才行輸血。 （ 4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染 控制的重點(diǎn)部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。 （ 2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 1．輸血用器材、檢測(cè)試劑應(yīng)有產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證和醫(yī)療器械注冊(cè)證，并有質(zhì)檢程序和質(zhì)檢記錄。 7．應(yīng)制定下列各項(xiàng)制度： ⑴輸血科工作制度；⑵工作人員崗位職責(zé)；⑶輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病的登記和報(bào)告制度； ⑷建立控制輸血感染的方案以及監(jiān)測(cè)管理制度；⑸血液入庫(kù)核對(duì)登記和貯存制度；⑹血液交叉配血、發(fā)放制度；⑺工作環(huán)節(jié)查對(duì)、交接班制度；⑻受血者血樣采集與送檢制度；⑼差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理制度；⑽污物處理制度；⑾貯血冰箱管 理制度；⑿血液報(bào)廢制度；⒀量器、衡器使用、校準(zhǔn)制度；⒁儀器、設(shè)備管理制度和各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)程；⒂各種記錄檔案資料管理制度等。 （ 6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。 （ 5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 1．按衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，不得擅自采血； 2．定期召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議； 3．組織人員進(jìn)行科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)； 4．親友互助獻(xiàn)血應(yīng)按《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》到血站或采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，并由血站負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液，不得擅自采血； 5．臍帶血、科研用血（原料血漿）應(yīng)按《臨床用血管 理辦法》須經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。 ⒍醫(yī)院建立藥物合理應(yīng)用相關(guān)制度，并做好相應(yīng)的檢查、分析、評(píng)價(jià)工作，檢查抗感染藥物的合理應(yīng)用。 （ 3）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。 藥庫(kù)、藥房布局合理，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位、整齊存放、定期養(yǎng)護(hù)，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要，應(yīng)有相關(guān)陰涼設(shè)施，如：空調(diào)、冰庫(kù)、冰柜、冰箱等； 醫(yī)院應(yīng)制定藥品采購(gòu)制度，并做好進(jìn)貨驗(yàn)收記錄，庫(kù)房帳物相符率應(yīng)達(dá) 100%； 醫(yī)院藥品價(jià)格應(yīng)嚴(yán)格按照省、市物價(jià)部門制定價(jià)格執(zhí)行 ； 醫(yī)院制定藥品報(bào)損程序，并按照?qǐng)?zhí)行并備案； 應(yīng)有患者取藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。 超聲科室應(yīng)避免與 X 線或電磁等場(chǎng)所過近（ 20 米以內(nèi)）； 個(gè)人防護(hù)工具等設(shè)施完善，造影劑放存、調(diào)配及廢物處理符合規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。 ⑺加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。 （ 6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。 （ 5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。 （ 3）牙科 X 線機(jī)、乳腺機(jī)應(yīng)有單獨(dú)的機(jī)房機(jī)房； （ 4）攝影機(jī)房中有用線束朝向的墻壁應(yīng)有 22 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 積達(dá)到國(guó)家醫(yī)用診斷 X 線機(jī)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)—— （ 1） 100mA 以下 X 線機(jī)的機(jī)房應(yīng)不少于24m2。 建立影像報(bào)告審核制度，報(bào)告單中必須有審核者手簽名。 承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間。 建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。 攝片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級(jí)片≥50％，良級(jí)片≥ 40％，廢片≤ 2％）。 制定嚴(yán)禁利用超聲診斷技術(shù)非法進(jìn)行胎兒性別鑒定的措施。 定期開展住院病人臨床隨訪工作。 影像部分： 制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，且工作人員熟練掌握規(guī)范。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 （ 2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 超聲部分： ⒈超聲科室應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)； ⒉專業(yè)技術(shù)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱，學(xué)科帶頭人應(yīng)有副高以上職稱。 ⒊各專業(yè)工作人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，且取得上崗證。 ⒉各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱 。 冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥ 95% 檢查相關(guān)標(biāo)本保存制度；現(xiàn)場(chǎng)考核標(biāo)本處理過程的規(guī)范程度。 ⒉診斷準(zhǔn)確、報(bào)告規(guī)范：診斷不得出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤，診斷概念清晰，分型及描述性術(shù)語(yǔ)規(guī)范，報(bào)告單書寫符合《規(guī)范》要求。 應(yīng)建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度； 工作人員對(duì)制度的內(nèi)容熟練掌握。 （ 5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 1．各項(xiàng)檢驗(yàn)需有 SOP 文件、操作卡； 2．試劑必須采用國(guó)家 SFDA 認(rèn)可的合格產(chǎn)品，不得使用無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)或已過期產(chǎn)品； 3． 設(shè)備、 加樣器及國(guó)家明確規(guī)定強(qiáng)檢的儀器須經(jīng)法定計(jì)量部門校準(zhǔn)后方可使用； 4．儀器設(shè)備需標(biāo)識(shí)運(yùn)行狀態(tài)， 及時(shí)淘汰經(jīng) 20 急診檢查服務(wù)。 4．應(yīng)有試劑和耗材質(zhì)檢程序。 1．建立質(zhì)量管 理體系，有質(zhì)量管理手冊(cè)，有質(zhì)控措施；認(rèn)真開展質(zhì)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的《臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)施方案》； 2．各級(jí)醫(yī)院應(yīng)按要求參加省臨檢中心組織的各項(xiàng)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，按要求如期進(jìn)行檢測(cè)，三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)參加衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)；所有向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室必須開展質(zhì)控工作。 2．細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率≥ 30%；尿干化學(xué)篩查異常，沉渣分析或鏡檢率達(dá) 100%；血細(xì)胞形態(tài)異常復(fù)檢率達(dá) 100%。 (4)冰凍切片與石蠟切片診斷符合率較高 . （ 5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 進(jìn) （ 1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí) 2．工作用房和設(shè)備應(yīng)能滿足開展工作的需要。 （ 2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。 1．醫(yī)院根據(jù)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享的原則設(shè)置實(shí)驗(yàn)室； 19 （ 7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。⒃檢驗(yàn)結(jié)果登記等檔案管理制度等 1．成立院、科兩級(jí)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，運(yùn)作有效，有工作計(jì)劃與開展工作的記錄。 工作人員掌握傳染病防治知識(shí)與技能。 制定完善各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，職責(zé)明確。 感染性疾病科門診布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。 根據(jù)衛(wèi)生部要求建立傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。 制定疫情報(bào)告工作流程，設(shè)置專職疫情報(bào)告員，負(fù)責(zé)全院傳染病報(bào)告工作。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 （ 3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 18 關(guān)規(guī)定。 制定各級(jí)人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度，有效預(yù)防、控制傳染病引起醫(yī)源性感染。 建立健全傳染病防治各項(xiàng)工作制度。⒍應(yīng)備有應(yīng)急（隔離）床位，正常床 位使用率應(yīng)控制在 75%左右。⒋應(yīng)設(shè)置中央護(hù)士站，每床應(yīng)有信息終端。⒉良好的通風(fēng)裝置。 基本設(shè)備： 監(jiān)護(hù)儀≥ 1 臺(tái) /每床；呼吸機(jī) 1 臺(tái)/每床；除顫器≥ 1 臺(tái)；注射器泵 3 臺(tái) /床；心排量測(cè)定裝置≥ 1 套；血?dú)夥治鰞x≥ 1 套。突出對(duì)危重病人處理情況的記錄，嚴(yán)格按規(guī)范要求書寫搶救記錄。 （ 4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 （ 2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 17 傳染病管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作 規(guī)范、常規(guī)。