【正文】 （ 2）建立健全消毒隔離制度，對(duì)血液透析機(jī)等消毒，有透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。 （ 3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。 （ 4） 對(duì)呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人 ，工作人員應(yīng) 采取必要的 隔離 消毒措施。 (1)落實(shí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)和規(guī)范性文件。 （ 3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案； 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)制定藥事質(zhì)量管理規(guī)范（包括崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程、藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)劑差錯(cuò)登記制度等），責(zé)任落實(shí)方案和考核辦法； ，對(duì)藥 23 （ 2）具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 （ 2） 200mA 以上 X 線機(jī)的機(jī)房應(yīng)不少于36m2。 （ 4）藥學(xué)部門要建立 “以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或?qū)I(yè)上崗資格證書； ⒋專業(yè)工作人員的數(shù)量、醫(yī)師與醫(yī)院床位的比例 (100： )； ⒌儀器數(shù)量配置、儀器水平，應(yīng)能滿足臨床需要，且能提供 24 小時(shí) 急診檢查服務(wù)。 檢定不合格的設(shè)備 ⒈人員配備：根據(jù)科室工作業(yè)務(wù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，并符合人事部門的要求；病理醫(yī)、技人員比例≤ 1:1；病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作 ，科主任 由副高級(jí)或以上職 稱醫(yī)師擔(dān)任。 8. 病理質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn) （ 1）能夠滿足臨床工作需要。 （ 4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 ,并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。 2對(duì)入住 ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度 ,對(duì)各種特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進(jìn)行預(yù)告知 ,由患方簽署知情同意書 ,以便在緊急搶救情況下能夠立即采取有效措施。 醫(yī)院應(yīng)建立確保“綠色通道”暢通的制度。 擇期手術(shù)病人，術(shù)前平均住院日≤ 3 天。 醫(yī)院制訂重大手術(shù)報(bào)告、審批制度； 不同級(jí)別的醫(yī)師開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)； 重大手術(shù)由科主任組織討論并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) （ 3） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 4. 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)的檔案，以備查。 ⒏醫(yī)院制定死亡病例討論制度（ 1）凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行；（ 2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷；（ 3）死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。 ⒋醫(yī)院制定 疑難病例討論制度，凡遇疑難病例，由科主任或醫(yī)療組組長主持，相關(guān)人員參加討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。 “以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 件的處理程序、基本知識(shí)。 、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 ，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。 質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。 3 ，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 3. 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等。 建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 建立和完善高、中、初三級(jí)醫(yī)師崗位制度，三級(jí)醫(yī)師數(shù)量比例合理。 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容。 。 部稽核、控制制度。 。 、有關(guān)科室，并由有關(guān)專門委員會(huì)進(jìn)行研究，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。 ⒉院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織嚴(yán)格按照管理方 9 診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等， 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 10 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 規(guī)定。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。 近年來有省級(jí)及以上科研成果。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。 （ 2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 17 傳染病管理 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作 規(guī)范、常規(guī)。 建立健全傳染病防治各項(xiàng)工作制度。 制定完善各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，職責(zé)明確。 4．應(yīng)有試劑和耗材質(zhì)檢程序。 ⒊各專業(yè)工作人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，且取得上崗證。 建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。 ⑺加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 （ 6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。 4．輸血科必須按規(guī)定核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》和血樣是否一致，常規(guī)檢查受血者 Rh（ D）血型，不規(guī)則抗體及輸血感染疾病檢測(cè)。 (3)開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理。 (2)嚴(yán)格探視制度， 限制探視人數(shù)。 (2)母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的隔離措施。 （ 2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 。 (4)麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 (1)制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染 24 小時(shí)上報(bào)院感科。 3．有開展對(duì)受血者 9 項(xiàng)檢測(cè)的輸血科實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)名參加省臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控。 （ 5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 （ 6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。 攝片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級(jí)片≥50％，良級(jí)片≥ 40％，廢片≤ 2％）。 ⒉各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱 。 1．建立質(zhì)量管 理體系，有質(zhì)量管理手冊(cè)，有質(zhì)控措施；認(rèn)真開展質(zhì)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的《臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)施方案》； 2．各級(jí)醫(yī)院應(yīng)按要求參加省臨檢中心組織的各項(xiàng)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，按要求如期進(jìn)行檢測(cè)，三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)參加衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)；所有向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室必須開展質(zhì)控工作。 感染性疾病科門診布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。⒍應(yīng)備有應(yīng)急（隔離）床位，正常床 位使用率應(yīng)控制在 75%左右。 應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)，心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器，呼吸機(jī)，氣管插管及加壓給氧設(shè)備，洗胃機(jī)，吸引器， 直接喉鏡，（ B 型超聲波儀，床邊X 光機(jī)本科有或院內(nèi)能在 30 分鐘內(nèi)提供服務(wù)） 應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等； 醫(yī)務(wù)人員熟練各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇） 、 洗胃、 心臟除顫起搏 、 呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等 ； 醫(yī)院設(shè)置的 ICU 病房床位占全院總 床位數(shù)≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，專職、固定醫(yī)護(hù)人員比例占 60%以上，醫(yī)師數(shù) :床位數(shù)≥ 1:1； 專業(yè)技術(shù)人員 應(yīng)掌握 ICU 常用技術(shù) — ⑴呼吸機(jī)的使用，⑵深靜脈穿刺及測(cè)壓，⑶動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓，⑷氣管插管，⑸各種直間血管內(nèi)壓的測(cè)量技術(shù)（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能開展 ：⑴肺漂浮導(dǎo)管置管測(cè)壓，⑵血液凈化治療（包括血液透析、濾過、血漿置換、血液灌流），⑶心臟 除顫 起搏。 嚴(yán)格遵守 病歷書寫規(guī)范，病歷書寫甲級(jí)率≥ 15 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。 4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。 醫(yī)院應(yīng)不定期組織對(duì)在架病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。 每個(gè)?？拼参弧?20 張； 能開展重點(diǎn)?？萍夹g(shù)水平（見附件）； ?？茖W(xué)術(shù)相關(guān)人員須有正高職稱人員，在省內(nèi)學(xué)術(shù)界有一定知名度。 醫(yī)院對(duì)每一項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)制定安全方案。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門、各科室應(yīng)根據(jù) 11 應(yīng)。 ⒍醫(yī)院 危重病人搶救制度：（ 1）由主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救；（ 2）有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；（ 3）搶救記錄嚴(yán)格按照《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫 。 ⒈醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤 )； ⒉醫(yī)院各職能部門應(yīng)相互配合，落實(shí)責(zé)任追究制度。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 信息數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。 6 制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。 《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編 20 25 免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療事故、醫(yī)院水電及醫(yī)療設(shè)施事故、自然災(zāi)害事故等。 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)?？瓢l(fā)展的需要，選聘具有副高以上職稱的學(xué)科帶頭人。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 5． 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī) 章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 、安全、服務(wù)、績效等。 （五）應(yīng)急管理 （包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 床工作需要。 ， 規(guī)劃必須依據(jù)醫(yī)院行政、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等相關(guān)部門對(duì)信息的需求進(jìn)行編制。 ，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 每季度至少由院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。 ⒌醫(yī)院制定 會(huì)診制度，凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 ⒑醫(yī)院 嚴(yán)格按照 衛(wèi) 生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷管