【正文】 （ 2）病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施等符合要求。 （ 4）建立病案管理制度并組織落實。 （ 2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。 （ 6）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。 (4)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，必須有相應(yīng)消毒隔離措施。 (2)嚴格探視制度， 限制探視人數(shù)。 (4)麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 (2)嚴格限制非手術(shù)室人員進入，工作人員進入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出更換外出衣服、鞋；手術(shù)病人更換手術(shù)專用衣褲、鞋帽后方能進入手術(shù)室。 （ 3） 對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測。 口腔科 （ 1）根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》， 制定 并落實口腔診療器械消毒的各項規(guī)章制度并認真落實 ， 配備足夠設(shè)備 。 （ 3）工作人員在工作區(qū)采取標準預(yù)防措施。 感染性疾病科 （ 1）嚴格對設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進行消毒；認真做好終末消毒工作。查呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血管侵入性操作等感染具體控制措施。 (3)開展監(jiān)測資料的計算機管理。 (1)制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染 24 小時上報院感科。 (2)手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、傳染病房等重點部門配置空氣消毒及洗手等設(shè)備。 (4)制定醫(yī)院感染各項相關(guān)制度，并有工作計劃和總結(jié)等。 (2)建立醫(yī)院感染管理體制，有健全的醫(yī)院感染管理組織；職責(zé)明確。 5．全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥ 90%。成分輸血率≥ 85%； 3．對于 Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 血憑證領(lǐng)血。 4．輸血科必須按規(guī)定核對《臨床輸血申請單》和血樣是否一致，常規(guī)檢查受血者 Rh（ D）血型，不規(guī)則抗體及輸血感染疾病檢測。 3．有開展對受血者 9 項檢測的輸血科實驗室應(yīng)報名參加省臨床檢驗中心開展的室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控。 1．由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與逐項填寫完整的《臨床輸血申請單》送 交輸血科（血庫），雙方當(dāng)面按《臨床輸血申請單》內(nèi)容核對及核對受血者血樣標簽，并做簽收記錄。 4．建立床前核對制度，必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對血液和患者情況后才行輸血。 （ 4）加強對醫(yī)院感染控制的 重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。 （ 2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 1．輸血用器材、檢測試劑應(yīng)有產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證和醫(yī)療器械注冊證，并有質(zhì)檢程序和質(zhì)檢記錄。 7．應(yīng)制定下列各項制度： ⑴輸血科工作制度；⑵工作人員崗位職責(zé)；⑶輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病的登記和報告制度； ⑷建立控制輸血感染的方案以及監(jiān)測管理制度；⑸血液入庫核對登記和貯存制度；⑹血液交叉配血、發(fā)放制度；⑺工作環(huán)節(jié)查對、交接班制度；⑻受血者血樣采集與送檢制度；⑼差錯登記、報告和處理制度；⑽污物處理制度；⑾貯血冰箱管理制度 ；⑿血液報廢制度；⒀量器、衡器使用、校準制度；⒁儀器、設(shè)備管理制度和各項操作技術(shù)規(guī)程；⒂各種記錄檔案資料管理制度等。 （ 6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。 （ 5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。 1．按衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科，負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，不得擅自采血； 2．定期召開輸血管理委員會會議； 3．組織人員進行科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)； 4．親友互助獻血應(yīng)按《獻血法》和《臨床用血管理辦法》到血站或采血點（室）無償獻血，并由血站負責(zé)調(diào)配合格血液，不得擅自采血； 5．臍帶血、科研用血（原料血漿）應(yīng)按《臨床用血管理辦法 》須經(jīng)省衛(wèi)生廳批準。 ⒍醫(yī)院建立藥物合理應(yīng)用相關(guān)制度，并做好相應(yīng)的檢查、分析、評價工作，檢查抗感染藥物的合理應(yīng)用。 （ 3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 藥庫、藥房布局合理，藥品分別儲存、分類定位、整齊存放、定期養(yǎng)護，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥品儲存需要，應(yīng)有相關(guān)陰涼設(shè)施，如：空調(diào)、冰庫、冰柜、冰箱等； 醫(yī)院應(yīng)制定藥品采購制度，并做好進貨驗收記錄，庫房帳物相符率應(yīng)達 100%； 醫(yī)院藥品價格應(yīng)嚴格按照省、市物價部門制定價格執(zhí)行； 醫(yī)院制定藥品報損程序，并按照執(zhí)行并備案； 應(yīng)有患者取藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。 超聲科室應(yīng)避免與 X 線或電磁等場所過近（ 20 米以內(nèi)）； 個人防護工具等設(shè)施完善，造影劑放存、調(diào)配及廢物處理符合規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 ⑺加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 （ 6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。 （ 5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。 （ 3）牙科 X 線機、乳腺機應(yīng)有單獨的機房機房； （ 4）攝影機房中有用線束朝向的墻壁應(yīng)有 22 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 積達到國家醫(yī)用診斷 X 線機衛(wèi)生防護標準—— （ 1） 100mA 以下 X 線機的機房應(yīng)不少于24m2。 建立影像報告審核制度，報告單中必須有審核者手簽名。 承諾各種影像檢查出報告的時間。 建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。 攝片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級片≥50％，良級片≥ 40％，廢片≤ 2％）。 制定嚴禁利用超聲診斷技術(shù)非法進行胎兒性別鑒定的措施。 定期開展住院病人臨床隨訪工作。 影像部分： 制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，且工作人員熟練掌握規(guī)范。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。 （ 2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。 超聲部分： ⒈超聲科室應(yīng)按規(guī)定進行注冊； ⒉專業(yè)技術(shù)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱，學(xué)科帶頭人應(yīng)有副高以上職稱。 ⒊各專業(yè)工作人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，且取得上崗證。 ⒉各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱 。 冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥ 95% 檢查相關(guān)標本保存制度；現(xiàn)場考核標本處理過程的規(guī)范程度。 ⒉診斷準確、報告規(guī)范：診斷不得出現(xiàn)原則性錯誤，診斷概念清晰，分型及描述性術(shù)語規(guī)范，報告單書寫符合《規(guī)范》要求。 應(yīng)建立標本簽收、核對制度； 工作人員對制度的內(nèi)容熟練掌握。 （ 5）環(huán)境保護與個人防護達到標準。 （ 3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 1．各項檢驗需有 SOP 文件、操作卡； 2．試劑必須采用國家 SFDA 認可的合格產(chǎn)品，不得使用無批準文號或已過期產(chǎn)品； 3． 設(shè)備、 加樣器及國家明確規(guī)定強檢的儀器須經(jīng)法定計量部門校準后方可使用； 4．儀器設(shè)備需標識運行狀態(tài)， 及時淘汰經(jīng) 20 急診檢查服務(wù)。 4．應(yīng)有試劑和耗材質(zhì)檢程序。 1．建立質(zhì)量管理體系 ，有質(zhì)量管理手冊，有質(zhì)控措施；認真開展質(zhì)控工作，嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的《臨床實驗室質(zhì)量控制實施方案》； 2．各級醫(yī)院應(yīng)按要求參加省臨檢中心組織的各項室間質(zhì)評活動，按要求如期進行檢測，三級醫(yī)院還應(yīng)參加衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評活動；所有向臨床出具檢驗報告的實驗室必須開展質(zhì)控工作。 2．細菌培養(yǎng)陽性率≥ 30%；尿干化學(xué)篩查異常，沉渣分析或鏡檢率達 100%；血細胞形態(tài)異常復(fù)檢率達 100%。 (4)冰凍切片與石蠟切片診斷符合率較高 . （ 5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 進 （ 1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供 24 小時 2．工作用房和設(shè)備應(yīng)能滿足開展工作的需要。 （ 2）建立并執(zhí)行標本核對制度。 1．醫(yī)院根據(jù)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享的原則設(shè)置實驗室； 19 （ 7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。⒃檢驗結(jié)果登記等檔案管理制度等 1．成立院、科兩級實驗室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，運作有效，有工作計劃與開展工作的記錄。 工作人員掌握傳染病防治知識與技能。 制定完善各項規(guī)章制度和工作流程，職責(zé)明確。 感染性疾病科門診布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。 根據(jù)衛(wèi)生部要求建立傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。 制定疫情報告工作流程，設(shè)置專職疫情報告員，負責(zé)全院傳染病報告工作。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 （ 3）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 18 關(guān)規(guī)定。 制定各級人員職責(zé)，嚴格遵守各項制度，有效預(yù)防、控制傳染病引起醫(yī)源性感染。 建立健全傳染病防治各項工作制度。⒍應(yīng)備有應(yīng)急（隔離）床位，正常床位使用 率應(yīng)控制在 75%左右。⒋應(yīng)設(shè)置中央護士站，每床應(yīng)有信息終端。⒉良好的通風(fēng)裝置。 基本設(shè)備： 監(jiān)護儀≥ 1 臺 /每 床；呼吸機 1 臺/每床；除顫器≥ 1 臺；注射器泵 3 臺 /床；心排量測定裝置≥ 1 套；血氣分析儀≥ 1 套。突出對危重病人處理情況的記錄，嚴格按規(guī)范要求書寫搶救記錄。 （ 4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 （ 2）有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。 17 傳染病管理 （ 1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、 常規(guī)。 應(yīng)有設(shè)備：心電圖機，心臟監(jiān)護除顫起搏器，呼吸機，氣管插管及加壓給氧設(shè)備，洗胃機，吸引器， 直接喉鏡，（ B 型超聲波儀，床邊X 光機本科有或院內(nèi)能在 30 分鐘內(nèi)提供服務(wù)） 應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等； 醫(yī)務(wù)人員熟練各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇） 、 洗胃、 心臟除顫起搏 、 呼吸機應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等 ； 醫(yī)院設(shè)置的 ICU 病房床位占全院總床位數(shù) ≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，專職、固定醫(yī)護人員比例占 60%以上，醫(yī)師數(shù) :床位數(shù)≥ 1:1； 專業(yè)技術(shù)人員 應(yīng)掌握 ICU 常用技術(shù) — ⑴呼吸機的使用，⑵深靜脈穿刺及測壓，⑶動脈穿刺及測壓，⑷氣管插管，⑸各種直間血管內(nèi)壓的測量技術(shù)（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能開展 ：⑴肺漂浮導(dǎo)管置管測壓，⑵血液凈化治療