【正文】 （ 1）應(yīng)相對獨(dú)立，布局合理，嚴(yán)格管理。 （ 1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。 (3)加強(qiáng)對監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及病人用物的消毒與管理。 (3)手術(shù)間分布合理，設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái)。 （ 2） 口腔診療器械必須 “ 一人一用一消毒或者滅菌 ” 的要求 ； 器械清洗、消毒或者滅菌、貯存 等工作程序 符合 要 求。 （ 2）分區(qū)合理；保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。 (4)醫(yī)院感染易感人群、高危因素監(jiān)測，重點(diǎn)部位感染預(yù)防方案及控制的情況。 (3)制定工作方案、操作流程，并監(jiān)督實(shí)施，有效預(yù)防控制感染發(fā)生。 (3)專職人員配備合理， 500 床不少于 3 人，＞ 1000 床不少于 5 人，有相應(yīng)的培訓(xùn)。 4．新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，換血 由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實(shí)施。 5．臨床用血必須提供由主管醫(yī)師簽發(fā)的領(lǐng) 26 （ 4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等（續(xù)）。 2．有錯(cuò)漏填寫項(xiàng)目，輸血科應(yīng)將《臨床輸血申請單》與受血者血樣一并退回要求經(jīng)治醫(yī)師填寫完整后送檢；急診用血事后由輸血科人員負(fù)責(zé)向經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)辦填寫手續(xù)。 ⑵ 血袋有破損、漏血； ⑶ 血液中有明顯凝塊； ⑷ 血漿呈乳糜狀或暗灰色； ⑸ 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； ⑹ 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞層界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； ⑺ 紅細(xì)胞層呈紫紅色； ⑻ 過期或其他須查證的情況。 2．血液冷藏溫度監(jiān)控記錄每天 4 次，儲(chǔ)血環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，儲(chǔ)血冰箱每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)； 3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： ⑴ 標(biāo)簽破損、字跡不清； 25 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 6．患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。 24 （ 4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī) 范。 事質(zhì)量管理情況進(jìn)行考核，每季度至少組織召開一次會(huì)議，并做好記錄； ⒊設(shè)立藥事咨詢窗口，為患者提供必要的用藥指導(dǎo)； 門診中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，住院藥房開展單 劑量調(diào)劑； 處方調(diào)劑應(yīng)實(shí)行雙簽名，雙簽名率達(dá)100%； 處方調(diào)配差錯(cuò)率 1/10000； （室）； 6 種； 、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的研究； ； （ ADR）監(jiān)測小組、藥物安全監(jiān)測網(wǎng)及藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，并有相應(yīng)的活動(dòng)記錄。 醫(yī)院應(yīng)制定藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件； 醫(yī)院建立健全藥事管理組織，設(shè)立臨床藥學(xué)室，藥事 管理組織定期開展工作，并做好記錄； 有制劑室的醫(yī)院，應(yīng)持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》；配制制劑應(yīng)有批準(zhǔn)文件，應(yīng)做好生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗(yàn)工作；調(diào)劑使用應(yīng)有批準(zhǔn)文件； 制劑質(zhì)量檢驗(yàn)合格率≥ 95%，不合格制劑不得用于臨床。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 、達(dá)到放射防護(hù)的最優(yōu)化、個(gè)人劑量有限制。 規(guī)范影像資料的保管 ，便于調(diào)閱。 醫(yī)學(xué)影像資料符合申請單的各項(xiàng)要求。 各專業(yè)制定科學(xué)合理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 ⑶藥品供應(yīng)滿足臨床需要。 ⒋能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。 備注：評審要點(diǎn)中提到的《規(guī)范》是指中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊）》 影像部分： ⒈應(yīng)有普通放射、 CT、 MRI、 DSA 等專業(yè)設(shè)置。 ⒈報(bào)告及時(shí)：收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本 3 個(gè)工作日，大標(biāo)本 5 個(gè)工作日，冰凍切片 30分鐘內(nèi)出報(bào)告。 （ 4）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 1．檢驗(yàn)科應(yīng)有微機(jī)管理，檢驗(yàn)報(bào)告單格式內(nèi)容應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定要求； 2．檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)有檢驗(yàn)者、審 核者簽字； 3．檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、滿足臨床需要； 4．檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。 24 小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目。 （ 3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 2． 制定《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全事故的處理》、《實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒和衛(wèi)生防護(hù)制度》等各項(xiàng)制度， 3． 微生物實(shí)驗(yàn)室和 PCR 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管 理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定設(shè)置。 配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施； 制定傳染病防治培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)。 科室人員配備合理。 （ 6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 醫(yī)務(wù)人員掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)有效預(yù)防、控制傳染病的傳播。⒌每個(gè) ICU 病房應(yīng)有 12 個(gè)單床設(shè)置的房間。 其它診療設(shè)備： 纖維支氣管鏡：≥ 1 套，血液過濾、透析裝置、移動(dòng)式 X 線診斷裝置、超聲診斷裝置、胃 PH 測定裝置（本科有或院內(nèi)能及時(shí)提供服務(wù)） 其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng) ⒈有空氣消毒裝置。 進(jìn) （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有 制定 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 建立 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度 住院病歷中使用 APACHEⅡ評分法對 ICU病人的危重程度進(jìn)行評分，入住 ICU 患者的APACHEⅡ評分均值應(yīng)≥ 10分 ,ICU病房非 ICU適應(yīng)癥病人數(shù)占 ICU 病房總?cè)藬?shù)比例 3% 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情需要，按時(shí)完成病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 急診科對職能部門提出的意見所 采取的改進(jìn)措施到位，并有文字記錄； 急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)。 醫(yī)院制定明確的急診搶救工作制度（院 前急救預(yù)案、首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會(huì)診制度、病人入 16 ⒌重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。 急診科固定人員≥ 75%；應(yīng)具有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診工作。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 各?？茟?yīng)根據(jù)每日平均就診人數(shù)，按每位醫(yī)師每小時(shí)診治病人數(shù)不超過 10 名，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，以保證醫(yī)療質(zhì)量；每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上。 各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。 術(shù)后密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)、有效處理已發(fā)生的并發(fā)癥。急診留觀時(shí)間平均不應(yīng)超過 72 小時(shí)。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，麻醉會(huì)診、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況等。 住院 14 天以上的疑難危重病 例應(yīng)組織院內(nèi)會(huì)診、討論。 住院病人入院 ,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員及時(shí)接診 。 ⑺加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管 科室質(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行自查； 科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。 ⑵持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) ⑶實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 7 天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論 。 近年來開展國際 間的學(xué)術(shù)交流。 重點(diǎn)?？普妓卸?jí)專業(yè)數(shù)的比例≥20%。 在 給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的 知情同意書。 * 醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)專科。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。 醫(yī)院開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的 支持。在科研過程中，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。建立、健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 醫(yī)院組織醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行一年一度的“三基”水平考試，保證人人達(dá)標(biāo)。 ⒑醫(yī)院 嚴(yán)格按照 衛(wèi)生部《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷管理工作，按照《 福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫病歷 ⒒醫(yī)院制定醫(yī)、護(hù)、技交接班制度。一般 手術(shù)，由本組上級(jí)醫(yī)師組織術(shù)前討論。 4. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 ⑷院外會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系 ，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請科主任主持。 ⒌醫(yī)院制定 會(huì)診制度，凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。 ⑴新入院或新轉(zhuǎn)入病人 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房； ⑵危重病人住院期間 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有 副主任醫(yī)師以上人員查房； ⑶手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房 ⑷病人住院期間，每周應(yīng)有科主任 /主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師人員查房 12 次； ⑸病人住院期間，每日應(yīng)有主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師查房。 案執(zhí)行。 ⒉對職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)、整改。