【正文】 ⑵醫(yī)院非手術(shù)科室應(yīng)有保證本專業(yè)質(zhì)量的措施（辦 法），并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)院核心工作制度、技術(shù)操作規(guī)范等。 (3分 ) 3 3 3 3 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 （ 12分） （ 1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 一份不完整扣 分。 務(wù)經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)討論記錄，了解實(shí)施情況是否符合有關(guān)規(guī)定。 （ 3分） 3 3 3 新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)檔案內(nèi)容齊全，管理規(guī)范。 （ 3 分） ，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 無(wú)醫(yī)療技術(shù)安全保障方案、終止制度、評(píng)估制度以及重新開(kāi)展該技術(shù)的相關(guān)規(guī)定不得分；技術(shù)項(xiàng)目與技術(shù)力量、設(shè)備不適應(yīng)，有關(guān)人員對(duì)技術(shù)的安全性、有效性不熟悉扣 2分。 ⑵抽查 10 項(xiàng)醫(yī)院正開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，實(shí)地查看醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目與技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施相是否相適應(yīng)。 （ 3分） 3. 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并 3 3 療技術(shù)損害處置預(yù)案，并具有可操作性；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并實(shí)施。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警機(jī)制，并組織實(shí)施。建立、 3 對(duì)一般的醫(yī)療技術(shù)管理，按診療科目準(zhǔn)入進(jìn)行管理，對(duì)新技術(shù)特別是器官移植、介入治療、人類輔助生殖技術(shù)、關(guān)節(jié)置換等，實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。 D型：三日確診率 80%，初確診吻合率達(dá) 75%，住院日超限率低 35%，藥費(fèi)超限率低于 35%，治療費(fèi)超限率低于 35%，檢查費(fèi)超限率低于35%，有搶救記錄，會(huì)診記錄。 無(wú)記錄或無(wú)機(jī)制不得分；考核少一次扣 1 分；未給予指導(dǎo)或反饋扣 3分。 B 型：三日確診率 100%，初確診吻合率達(dá)到90%以上，住院率超限率低 15%,藥費(fèi)超限率低于 15%，治療費(fèi)超限率低于 15%，治愈達(dá) 95% ①查醫(yī)院及科室確定的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊(cè)）和全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)資料；②查醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)” 考核試卷，考卷數(shù)量與職工人數(shù)相符，合格率 100% (每年至少一次 )；③現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（每個(gè)科室各 2 人）“三基”知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握程度。 醫(yī)院應(yīng)有全程質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、反饋機(jī)制，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、考核（醫(yī)院每季至少一次，科室每月至少一次），提出改進(jìn)措施并落實(shí)。 （ 5分） 管理進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 無(wú) 相 關(guān) 管 理 制度（流程）不得分；無(wú)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位監(jiān)控記錄扣 3分。 ⒀談話簽字制度。 ⑾會(huì)診制度。有住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度，臨床科室是否每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，醫(yī)院每季對(duì)各科進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并 反饋。 ⑸危重病人搶救制度。 每項(xiàng)制度落實(shí)不到位或員工不熟知扣1分；知曉率每降低1%扣 1分。 查閱有關(guān)方案及工作記錄。 醫(yī)院應(yīng)建立并落實(shí)有關(guān)核心工作制度并落實(shí)。 無(wú)責(zé)任追究制不得分；制度不健全扣 2分；未執(zhí)行扣 2分。 （ 4分） 4 建立并落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任追究制度 (關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升和崗位聘任等掛鉤的文件規(guī)定 )。 未定期研究質(zhì)量工作、開(kāi)展質(zhì)量查房不得分；每少一次扣 。 查閱相關(guān)會(huì)議記錄及有關(guān)資料。 科室質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確。 （ 5分） 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 未進(jìn)行分析的本項(xiàng)不得分；分析不全面的扣 2分。 職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意度≥ 90%；醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥ 90%。 建立大中型醫(yī)療設(shè)備管理制度、操作規(guī)程，定期（半年一次）對(duì)大中型設(shè)備合理應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)、分析。（ 4 分） 工作需要。 未實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制以及無(wú)項(xiàng)目審計(jì)的本項(xiàng)不得分。 查閱醫(yī)院基建管理的有關(guān)資料，重點(diǎn)核查基建工程實(shí)施及專項(xiàng)資金使用情況。資金?？顚Ｓ?，有項(xiàng)目審計(jì)。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置 與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。 無(wú)批件或不經(jīng)審批擅自擴(kuò)床和購(gòu)買大型 設(shè) 備 本 項(xiàng) 不得分。 無(wú)制度或有不合理收費(fèi)現(xiàn)象本項(xiàng)不得分；管理制度不健全、不落實(shí)各扣 2分。 醫(yī)院要強(qiáng)化由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的物價(jià)管理責(zé)任制，應(yīng)設(shè)置物價(jià)管理部門，配備物價(jià)專職管理人員，履行物價(jià)職責(zé)；建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度（包括內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度、物價(jià)員網(wǎng)絡(luò)化管理制度、內(nèi)部自查、自糾制度等），強(qiáng)化內(nèi)部自我監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策；建立微機(jī)管理系統(tǒng)，合理收費(fèi)，無(wú)自定收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、比照項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象；及時(shí)答復(fù)患者費(fèi)用查詢，做好患者來(lái)信來(lái)訪接待工作。 （ 6 分） 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 無(wú)預(yù)算、決算和財(cái)務(wù)分析報(bào)告的不得分；預(yù)算執(zhí)行符合率低于 90%（按金額）的，每降低 1%扣 1 分，最多扣 5分。 查閱年度預(yù)算、決算和財(cái)務(wù)分析報(bào)告，預(yù)算編制符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定。 建立成本核算制度，進(jìn)行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。 （ 5 分） 5. 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。 不符合國(guó)家規(guī)定扣5分；無(wú)傳遞程序或不規(guī)范扣 2 分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣2分；未進(jìn)行債權(quán)、債務(wù)管理和核算的扣 1分。 查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料、人事任免文件、所有工作人員花名冊(cè)，并提問(wèn)有關(guān)工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 無(wú)相關(guān)制度、操作規(guī)程、策略、預(yù)案等材料不得分；三級(jí)醫(yī)院 HIS、 CIS、PACS、 LIS缺一個(gè)扣1 分；二級(jí)醫(yī)院無(wú)HIS或醫(yī)院信 息科 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 14 35 36 一、醫(yī)院管理 現(xiàn)信息處理統(tǒng)計(jì)微機(jī)化。 查閱有關(guān)資料和實(shí)地操作。 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī) 范》要求。 （ 5分） 、安全。信息系統(tǒng)應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》制定中長(zhǎng)期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，應(yīng)包括門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)麻醉、藥品管理、門急 查資料并現(xiàn)場(chǎng)操作前一階段有關(guān)數(shù)據(jù)，看是否能調(diào)閱有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效的相關(guān)信息。 （六）信息系統(tǒng) （ 20分） 、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效的信息。 ⑴隨機(jī) 查 5個(gè)科室工作人員是否了解相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。 能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件，如突發(fā)火災(zāi)、停電、停水、地震等自然災(zāi)害和大規(guī)模醫(yī)院感染等。 查閱有關(guān)文件和資料，了解機(jī)構(gòu)設(shè)置是否健全，是否進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)。 醫(yī)院應(yīng)組建專門的突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)療救援隊(duì)伍，參加省、市、縣（區(qū)）組織 的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療急救培訓(xùn)，并組織完成院內(nèi)培訓(xùn)。 無(wú)投訴處理程序、渠道不得分；有事故、差錯(cuò)或缺陷而無(wú)改進(jìn)措施和有推委現(xiàn)象各扣 。 ⑴查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，是否包括預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)、預(yù)警程序、預(yù)警響應(yīng)、預(yù)警處理等內(nèi)容。 （ 7分） 、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。工作的重點(diǎn)是否能夠體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān) 督的機(jī)制，各管理職能部門參照質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定年度工作計(jì)劃，定期開(kāi)展質(zhì)量管理評(píng)價(jià)和監(jiān)督。 無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序不得分；未定期進(jìn)行評(píng)價(jià)的扣 2分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 10 23 24 25 一、醫(yī)院管理 專業(yè)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。 員學(xué)歷、專業(yè)不合理各扣 。 查閱醫(yī)院重 點(diǎn)?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃、措施等資料。 醫(yī)院應(yīng)有重點(diǎn)專科的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃 。 發(fā)現(xiàn)無(wú)專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作本項(xiàng)不得分；醫(yī)技人 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 9 20 21 22 一、醫(yī)院管理 科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 查閱醫(yī)院花名冊(cè)，并實(shí)地了解醫(yī)院醫(yī)技人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)情況。 按照衛(wèi)生部人事司《中國(guó) 20202020 年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》和省衛(wèi)生人才工作及人才隊(duì)伍建設(shè)有關(guān)要求，合理配置醫(yī)技人員，杜絕無(wú) 否落實(shí)。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理 (如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等 )，建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。 （ 4 分） 構(gòu)合理。 查閱醫(yī)院各級(jí)管理部門負(fù)責(zé)人有關(guān)培訓(xùn)資料、證書(shū)，了解是否有資料等證明接受過(guò)培訓(xùn)；提問(wèn)有關(guān)管理部門負(fù)責(zé)人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識(shí)知曉情況。 建立醫(yī)師對(duì)患者診療準(zhǔn)入評(píng)價(jià)制度，每三年對(duì)醫(yī)生資質(zhì) (技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德 )進(jìn)行一次重新審核評(píng)估。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 無(wú)目標(biāo)管理責(zé)任制本項(xiàng)不得分；目標(biāo)責(zé)任制不明確、不突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的扣 2 分；未進(jìn)行年度考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲的扣 3分。 查閱醫(yī)院與各科室目標(biāo)管理責(zé)任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級(jí)部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制實(shí)施情況。 （ 4 分） 5 4 4 應(yīng)建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，明確管理責(zé)任和獎(jiǎng)懲制度。 未接受或無(wú)材料證明接受過(guò)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)扣 1分，最多扣 4分。 查閱醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接受醫(yī)院管理、法律、法規(guī)培訓(xùn)的證書(shū)或有關(guān)證明材料。 責(zé)是否明確。 （ 3分） 級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 發(fā)現(xiàn)有出租承包科室或變相出租承包科室、發(fā)布虛假醫(yī)療廣告，本項(xiàng)倒扣 30 分，并報(bào)告衛(wèi)生行政部門依法對(duì)醫(yī)院進(jìn) 行處理。 查閱有關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查 3個(gè)科室了解醫(yī)務(wù)人