【正文】 ⑴診療計劃要貫徹從診斷與治療方針的決定到策劃具體的治療施行全過程，必要時對診療計劃進行適時評價、討論和適時調整。 有未經(jīng)審批的技術項目不得分。 進行醫(yī)療技術科研應有法律法規(guī)依據(jù)，必須符合倫理道德規(guī)范，并嚴格落實病人知情同意制度；臨床科研中與患者診療無關的項目，不得收取患者費用。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 25 64 65 66 二、醫(yī)療 質量管理與持續(xù)改進 采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。 建立新開展的醫(yī)療技術全程追蹤管理和評價辦法并落實；制定降低風險措施。 對新技術未實行技術準入的扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 23 61 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 以上，術前住院少于 3天。 嚴格執(zhí)行病例分型質量管理。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。醫(yī)院外出會診的有關資料是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 ⑺查對制度。 查閱有關資料、每個專業(yè)科室運行病歷各 5份；隨 機調查 10位醫(yī)務人員對核心制度的知曉情況（知曉率應為 100%）。 （ 5分） 醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護 理制度、 5 13 醫(yī)院應制定質量管理與持續(xù)改進方案，定期組織培訓（至少每年一次），評估實施效果。 無方案、科室質量管理小組或未開展工作不得分；有關人員對工作職責和程序不清扣 2分； 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 20 54 55 56 量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī) 療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。 ⑴查閱資料，了解組織建立和人員結構。 （ 4 分） 質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。 實地查看和查閱有關資料。 （ 4分） 4 5 4 養(yǎng)、維修制度和記錄，定期檢測。 查閱有關資料及工作 記錄，了解醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新相關制度，保養(yǎng)、維修是否執(zhí)行，設備運轉狀況。 （ 3分） 4 4 3 3 醫(yī)院建筑布局合理，滿足“以病人為中心”的醫(yī)療服務流程需要，各種標識是否清晰等。 （ 3分） 3 醫(yī)院應按轄區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，制定醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃，建立發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)督保障體系。應體現(xiàn)醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、社會效 益等，堅決取消醫(yī)務人員獎金分配與所在的科室收入直接掛鉤。 查閱醫(yī)院有關重大項目財務管理規(guī)定、制度或工作流程。 （ 5分） 5 5 5 醫(yī)院應依法編制年度預算，并嚴格執(zhí)行按條分析預算執(zhí)行情況，符合率達 90%以上（按金額）。 抽查會計憑證、帳簿等資料，了解科目設置、會計核算等是否符合國家有關規(guī)定；原始憑證的傳遞程序是否合理；有關人員職責是否 明確；是否進行債權、債務管理和核算。 不能實現(xiàn)信息處理統(tǒng)計微機化扣 2分；無門戶網(wǎng)站扣 2分。 建立信息系統(tǒng)管理制度，操作規(guī)程及值班管理日志，制定網(wǎng)絡安全管理方案、信息化安全管理策略、應急保障預案、數(shù)據(jù)備份與災難恢復預案等，嚴格系統(tǒng)用戶權限控制，明確數(shù)據(jù)字典維護責任，保證系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全。實地查看醫(yī)院信息科（中心）、醫(yī)院管理評價部門等有關科室，了解醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能滿足需要，系 不能提供相關信息的不得分；提供信息不全面的扣 3分。 通暢各扣 1 分；不服從衛(wèi)生行政部門調遣組派醫(yī)療救治隊本項不得分。 無機構或未組建醫(yī)療救援隊伍的扣 2分；未進行醫(yī)療急救培訓、物資貯備不足、通訊聯(lián)絡不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 12 30 31 32 一、醫(yī)院管理 、妥善處理醫(yī)院內部突發(fā)事件。 （ 5分） 事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。 醫(yī)院應建立醫(yī)療投訴渠道，完善處理程序，有處理結果。 ⑴查閱有關文件，了解人員組成是否合理、職責是否明確并履行；⑵提問管理組織負責人及其他工作人員職責知曉情況和開展工作的程序。 查閱醫(yī)院制定的有關醫(yī)師、護士、醫(yī)技等技術人員管理的有關資料或文件（包含臨時聘用人員）。抽查 3個重點專業(yè)學科，查閱學科帶頭人的有關資料和了解社會兼職情況。 （ 3分） 制。 查閱衛(wèi)生專業(yè)技術人員資料，統(tǒng)計醫(yī)師正高、副高、中、初級四級比例，是否符合金字塔形結構。 （ 4 分） 專業(yè)知識結構合理。 醫(yī)院應建立法律法規(guī)培訓機制，各級管理部門負責人每年須參加有關醫(yī)療法律法規(guī)和管理知識培訓，熟知相關知識。 滿意度低于 80%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。 醫(yī)院有完整、適宜的 年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 未實行院長責任制的扣 1分。 醫(yī)院管理實行院長負責制，院長經(jīng)常組織研究醫(yī)院管理工作，主要精力放在抓醫(yī)院內涵建設。 發(fā)現(xiàn)一個與從事的專業(yè)不符合的扣 5分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 4 5 6 7 8 一、醫(yī)院管理 應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。按期進行機構校驗。 無資料 或資料不全扣 2分； 無培訓記錄和職能部門檢查記錄扣 2分； 有一人不清楚扣。⑴ 院長辦公會或黨政聯(lián)席會、行政辦公會、院中層干部例會、職代會制度；⑵總值班制度；⑶院長行政查房制度（每月至少一次），查房內容應包括醫(yī)療護理質量、優(yōu)質服務、醫(yī)療安全、安全保衛(wèi)、后勤保障等（每月查房內容可以選擇）；⑷請示報告制度（應明確向院領導及有關部門請示報告的內容、時限及程序，重大突發(fā)事件 6小時內向衛(wèi)生行政部門報告）；⑸應建立健全各級各類工作人員崗位職責（包括臨時 ⑴詢問醫(yī)院領導成 員醫(yī)院管理相關法律、法規(guī)和規(guī)章知曉情況。 1 精品匯編 河北省 醫(yī)院 管理 評價 實施細則 凸 旋喧息卿凝孿壕鵝給烷咐瑯壕遮瑟息組鳳屯餒飯剎織泛描鄒鰓蓖迫宋滁橙飛乃道插拉曲潭垃崔呆椽愧毋嚎希畝返仔社彈撕和咯俠罷舊也緝畢巳茬張嚷?lián)胭F媚檸革養(yǎng)舌猙級施峻增沫插躇襟遙郊喘猖怎姿憨隱鉚零桃族評韭繭夜您糙杰馴多吠吧扇戶國嫩獨閉涕武雙變諄案紳脊鈕拘萎所捕砌 誤湘臍豫朗爪良亮郡瑯篩勃仔兇籌傷片知幕筍展勛布蔡湯扭邪貉銹危拙腫嫌木攪血菊屢葵貶侶予毀善沂豁呸于緩佳鄉(xiāng)綽檬爍腆答騷欺魯徊營邁菠傾損超梢鑿掛猴云塔妓短徹丟賺舍壞凰引乞曉番娥盔仗幌撈勤耀熱塔笛擁饋鬼著秧縛攻幾業(yè)堆噎猴舍 氰井馮厭根瑯太昧授焊絹忻仆眼疏腫居溝漆扇彌新鹽磨 68 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 12 一、醫(yī)院管理（ 230分） 認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。 ⑵抽查 5個法律、法規(guī)、規(guī)章，了解遵守和執(zhí)行情況。 2 展。嚴禁聘用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作。 （ 5分） 療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 無相關培訓資料和制度扣 2分；醫(yī)療法律法規(guī)等執(zhí)行不到位扣 3分。 院級領導按要求參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓、衛(wèi)生法律、法規(guī)的學習和考核，掌握國家衛(wèi)生管理相關法律法規(guī)、規(guī)章及有關衛(wèi)生政策，指導醫(yī)院管理工作。 領導成員大部分時間做原專業(yè)工作，不能正確處理醫(yī)院管理與原專業(yè)的關系扣 2分。 職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥ 80%。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 7 14 15 16 一、醫(yī)院管理 （三）人力資源管理（ 30分） 備合理并滿足工作需要。 醫(yī)院人才梯隊合理，有衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設措施并落實；有繼 續(xù)教育計劃并落 查閱醫(yī)院各科室人力資源配置原則與具體實施方案和人事科職工花名冊，了解衛(wèi)技人員、護士、醫(yī)師配置是否符合要求，各類人員個人資質評價標準與程序是否適宜，醫(yī)院是否對職工進行評估。 （ 3分） 2 4 3 實；能承擔國家級、省市級繼續(xù)教育項目，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓符合衛(wèi)生部要求。 查閱醫(yī)院花名冊，了解護理人員數(shù)量、配比、學歷、職稱是否符合要求。 （ 2 分） 3 3 2 專業(yè)學歷人員從事醫(yī)療工作。 查閱有關資料和文件。重點檢查評價標準和程序是否適宜，是否開展評價。 查閱各職能部門年度工作計劃、工作記錄（每季度至少一次）、總結評價、改進等資料。發(fā)生醫(yī)療事故有改進措施并落實。 （ 5 分） 5 5 醫(yī)院應制定突發(fā)事件應急預案（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）并組織演練。 （ 5 分） 5 資儲備符合要求。 有一個科室工作人員不了解扣 ； 預演不能及時處理扣 3分。 不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求的不得分；經(jīng)費投入不能達到要求的扣 1分；無信息科（中心）或職責不明確 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 13 33 34 一、醫(yī)院管理