【正文】 分） 和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 （ 4分） 織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 （ 4 分） 5 4 4 應(yīng)建立健全院、科兩級管理責(zé)任制，明確管理責(zé)任和獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院與各科室有明確的管理責(zé)任制目標(biāo)，重點(diǎn)包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。 醫(yī)院有完整、適宜的 年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥ 80%。 查閱醫(yī)院與各科室目標(biāo)管理責(zé)任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制實(shí)施情況。 ⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃及有關(guān)記錄， 了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會(huì)討論并公布，年度工作計(jì)劃的重點(diǎn)是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。 ⑵查閱有關(guān)年度計(jì)劃進(jìn)展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計(jì)劃執(zhí)行。 開展問卷調(diào)查 。 無目標(biāo)管理責(zé)任制本項(xiàng)不得分；目標(biāo)責(zé)任制不明確、不突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的扣 2 分；未進(jìn)行年度考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲的扣 3分。 無發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì) 劃 的 本 項(xiàng) 不得分；年度計(jì)劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣 2分；不能按計(jì)劃執(zhí)行、修訂計(jì)劃未經(jīng)過討論的或未對計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行考核扣2分。 滿意度低于 80%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號 評價(jià)項(xiàng)目 評價(jià)內(nèi)容 分值 評價(jià)要點(diǎn) 評價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 7 14 15 16 一、醫(yī)院管理 （三）人力資源管理（ 30分） 備合理并滿足工作需要。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 （ 4分） 負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。 （ 2 分） 人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案（ 三級綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 人 /床，二級綜合醫(yī)院 人 /床）。各級醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病區(qū)年平均實(shí)際開放床位及 床位使用率合理配置醫(yī)師和護(hù)士（ 護(hù)士不低于 名 /床，醫(yī)師不低于 /床 ）； 應(yīng)有各類專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人資質(zhì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序，并建立專業(yè)人員文憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。 建立醫(yī)師對患者診療準(zhǔn)入評價(jià)制度，每三年對醫(yī)生資質(zhì) (技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德 )進(jìn)行一次重新審核評估。 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)≥ 75%， 其他專業(yè)技術(shù)人員≥1%。 醫(yī)院應(yīng)建立法律法規(guī)培訓(xùn)機(jī)制，各級管理部門負(fù)責(zé)人每年須參加有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，熟知相關(guān)知識。 醫(yī)院人才梯隊(duì)合理，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)措施并落實(shí)；有繼 續(xù)教育計(jì)劃并落 查閱醫(yī)院各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案和人事科職工花名冊，了解衛(wèi)技人員、護(hù)士、醫(yī)師配置是否符合要求，各類人員個(gè)人資質(zhì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序是否適宜，醫(yī)院是否對職工進(jìn)行評估。 查閱醫(yī)院各級管理部門負(fù)責(zé)人有關(guān)培訓(xùn)資料、證書，了解是否有資料等證明接受過培訓(xùn)；提問有關(guān)管理部門負(fù)責(zé)人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識知曉情況。 ⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊(duì)制度或措施是 無各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案，或無人員資質(zhì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、程序、未對有關(guān)人員進(jìn) 行 評 價(jià) 的 不得分；衛(wèi)技人員、 護(hù)士、醫(yī)師配置不符合要求的扣 2 分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣 2分。 無 培 訓(xùn) 機(jī) 制 不得分；無資料證明接受過培訓(xùn)的扣 1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識的扣 1分。 無制度或措施扣 2分；無計(jì)劃或沒有 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號 評價(jià)項(xiàng)目 評價(jià)內(nèi)容 分值 評價(jià)要點(diǎn) 評價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 8 17 18 19 一、醫(yī)院管理 續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 （ 4 分） 構(gòu)合理。 （ 2分） 梯隊(duì)（含年齡和 學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 （ 4 分） 專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。 （ 3分） 2 4 3 實(shí)；能承擔(dān)國家級、省市級繼續(xù)教育項(xiàng)目，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)符合衛(wèi)生部要求。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理 (如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等 )，建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。 合理聘用各級醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要。 臨床護(hù)理人員配比合理：護(hù)理人員與病房病床數(shù)比值≥ ，全院護(hù)理人員與全院病 床數(shù)比值≥ ；在崗護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 50％以上； ICU護(hù)士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療病人不超過 40%情況下）。護(hù)理人員學(xué)歷和職稱符合要求：三級醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占 50%，護(hù)理部主任具有副高級以上職稱；二級醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占 30%，護(hù)理部主任具有中級以上職稱。 按照衛(wèi)生部人事司《中國 20202020 年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》和省衛(wèi)生人才工作及人才隊(duì)伍建設(shè)有關(guān)要求，合理配置醫(yī)技人員，杜絕無 否落實(shí)。 ⑵查閱醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育有關(guān)資料及具體實(shí)施情況。 查閱衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資料，統(tǒng)計(jì)醫(yī)師正高、副高、中、初級四級比例，是否符合金字塔形結(jié)構(gòu)。 查閱醫(yī)院花名冊，了解護(hù)理人員數(shù)量、配比、學(xué)歷、職稱是否符合要求。 查閱醫(yī)院花名冊，并實(shí)地了解醫(yī)院醫(yī)技人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)情況。 繼續(xù)教育項(xiàng)目的以及資源投入不合理的扣 2分。 不符合金字塔形結(jié)構(gòu)扣 2分。 有一項(xiàng)不符合要求扣 1分。 發(fā)現(xiàn)無專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作本項(xiàng)不得分；醫(yī)技人 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號 評價(jià)項(xiàng)目 評價(jià)內(nèi)容 分值 評價(jià)要點(diǎn) 評價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 9 20 21 22 一、醫(yī)院管理 科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 （ 3分） 技術(shù)水平領(lǐng)先。 （ 3分） 制。 （ 2 分） 3 3 2 專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作。 醫(yī)院應(yīng)有重點(diǎn)?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃 。有針對性和可操作性的重點(diǎn)?？频膶W(xué)科發(fā)展措施及人才培養(yǎng)規(guī)劃、措施并予以實(shí)施，人才梯隊(duì)合理；醫(yī)院重點(diǎn)?？圃O(shè) 置、重點(diǎn)專科建設(shè)的有關(guān)措施適宜（人事、資金、學(xué)科建設(shè)），學(xué)科帶頭人和重點(diǎn)?？圃诒镜貐^(qū)具有影響力，專業(yè)人才梯隊(duì)（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)資金支持到位（主要指醫(yī)院自身投入，三級醫(yī)院不少于 10萬元， 二級醫(yī)院不少于 5 萬元 ）。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當(dāng)?shù)赜休^高的聲望（重點(diǎn)了解職稱、專業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當(dāng)?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團(tuán)體專業(yè)委員會(huì)的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評價(jià)原則并定期考核。 醫(yī)院應(yīng)建立崗位聘任管理組織，規(guī)范專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任程序，嚴(yán)格聘任考核制度。 查閱醫(yī)院重 點(diǎn)?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃、措施等資料。 查閱醫(yī)院學(xué)科帶頭人選聘的制度和評價(jià)資料。抽查 3個(gè)重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科，查閱學(xué)科帶頭人的有關(guān)資料和了解社會(huì)兼職情況。 查閱有關(guān)資料和文件。 員學(xué)歷、專業(yè)不合理各扣 。 無重點(diǎn)?？频膶W(xué)科規(guī)劃和措施本項(xiàng)不得分；專業(yè)人才梯隊(duì)（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)資金支 持 不 到 位 各扣。 無 制 度 本 項(xiàng) 不得分；有制度但未進(jìn)行評價(jià)扣 2 分；學(xué)科帶頭人不符合要求的扣 1分。 無聘任制度、程序或未實(shí)行聘任的不得分；制度不健全扣 1 分；未進(jìn)行聘任考核扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號 評價(jià)項(xiàng)目 評價(jià)內(nèi)容 分值 評價(jià)要點(diǎn) 評價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 10 23 24 25 一、醫(yī)院管理 專業(yè)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評價(jià)的制度和程序。 （ 3分） 3 醫(yī)院應(yīng)制定對專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)程序，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和程序定期進(jìn)行評價(jià)。 查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技等技術(shù)人員管理的有關(guān)資料或文件（包含臨時(shí)聘用人員）。重點(diǎn)檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和程序是否適宜，是否開展評價(jià)。 無評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)程序不得分；未定期進(jìn)行評價(jià)的扣 2分。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（ 30分） 、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 （ 8 分） 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。 （ 10分） 8 10 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血、護(hù)理、病案等管理組織，職責(zé)明確并履行職責(zé)。 醫(yī)院應(yīng)建立對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān) 督的機(jī)制，各管理職能部門參照質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定年度工作計(jì)劃，定期開展質(zhì)量管理評價(jià)和監(jiān)督。醫(yī)務(wù)處（科）專職工作人員配備不低于核定床位 /100床。 ⑴查閱有關(guān)文件，了解人員組成是否合理、職責(zé)是否明確并履行；⑵提問管理組織負(fù)責(zé)人及其他工作人員職責(zé)知曉情況和開展工作的程序。 查閱各職能部門年度工作計(jì)劃、工作記錄（每季度至少一次）、總結(jié)評價(jià)、改進(jìn)等資料。工作的重點(diǎn)是否能夠體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)。 組織不健全扣 2分；組成不合理扣 2分；職責(zé)不明確扣 2分；不熟知或不能有效履行職 責(zé)扣 2分。 無質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督機(jī)制、無年度計(jì)劃或未開展工作，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門扣 分；工作次數(shù)不足或無改進(jìn)意見，一個(gè)部門扣 分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號 評價(jià)項(xiàng)目 評價(jià)內(nèi)容 分值 評價(jià)要點(diǎn) 評價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 11 26 27 28 29 一、醫(yī)院管理 機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。 （ 7分） 、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。 （ 5分） 7 5 醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確保醫(yī)療安全。 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療投訴渠道，完