【正文】 分） 和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 （ 4分） 織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 （ 4 分） 5 4 4 應(yīng)建立健全院、科兩級管理責任制，明確管理責任和獎懲制度。醫(yī)院與各科室有明確的管理責任制目標，重點包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。 醫(yī)院有完整、適宜的 年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥ 80%。 查閱醫(yī)院與各科室目標管理責任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標管理責任制實施情況。 ⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃及有關(guān)記錄， 了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會討論并公布，年度工作計劃的重點是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。 ⑵查閱有關(guān)年度計劃進展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計劃執(zhí)行。 開展問卷調(diào)查 。 無目標管理責任制本項不得分；目標責任制不明確、不突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的扣 2 分；未進行年度考核，實行獎懲的扣 3分。 無發(fā)展規(guī)劃和年度計 劃 的 本 項 不得分；年度計劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣 2分；不能按計劃執(zhí)行、修訂計劃未經(jīng)過討論的或未對計劃執(zhí)行情況進行考核扣2分。 滿意度低于 80%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 7 14 15 16 一、醫(yī)院管理 （三）人力資源管理（ 30分） 備合理并滿足工作需要。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具備相應(yīng)崗位的任職資格。 （ 4分） 負責人應(yīng)當接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。 （ 2 分） 人員梯隊建設(shè)制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實施方案（ 三級綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 人 /床，二級綜合醫(yī)院 人 /床）。各級醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病區(qū)年平均實際開放床位及 床位使用率合理配置醫(yī)師和護士（ 護士不低于 名 /床，醫(yī)師不低于 /床 ）； 應(yīng)有各類專業(yè)技術(shù)人員的個人資質(zhì)評價標準與程序，并建立專業(yè)人員文憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。 建立醫(yī)師對患者診療準入評價制度，每三年對醫(yī)生資質(zhì) (技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德 )進行一次重新審核評估。 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)≥ 75%， 其他專業(yè)技術(shù)人員≥1%。 醫(yī)院應(yīng)建立法律法規(guī)培訓(xùn)機制，各級管理部門負責人每年須參加有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，熟知相關(guān)知識。 醫(yī)院人才梯隊合理，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)措施并落實；有繼 續(xù)教育計劃并落 查閱醫(yī)院各科室人力資源配置原則與具體實施方案和人事科職工花名冊，了解衛(wèi)技人員、護士、醫(yī)師配置是否符合要求，各類人員個人資質(zhì)評價標準與程序是否適宜，醫(yī)院是否對職工進行評估。 查閱醫(yī)院各級管理部門負責人有關(guān)培訓(xùn)資料、證書，了解是否有資料等證明接受過培訓(xùn)；提問有關(guān)管理部門負責人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識知曉情況。 ⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊制度或措施是 無各科室人力資源配置原則與具體實施方案，或無人員資質(zhì)評價標準、程序、未對有關(guān)人員進 行 評 價 的 不得分；衛(wèi)技人員、 護士、醫(yī)師配置不符合要求的扣 2 分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣 2分。 無 培 訓(xùn) 機 制 不得分；無資料證明接受過培訓(xùn)的扣 1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識的扣 1分。 無制度或措施扣 2分；無計劃或沒有 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 8 17 18 19 一、醫(yī)院管理 續(xù)教育制度并組織實施。 （ 4 分） 構(gòu)合理。 （ 2分） 梯隊（含年齡和 學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 （ 4 分） 專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。 （ 3分） 2 4 3 實；能承擔國家級、省市級繼續(xù)教育項目，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)符合衛(wèi)生部要求。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理 (如經(jīng)費、設(shè)施、設(shè)備等 )，建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。 合理聘用各級醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要。 臨床護理人員配比合理：護理人員與病房病床數(shù)比值≥ ，全院護理人員與全院病 床數(shù)比值≥ ；在崗護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 50％以上； ICU護士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機治療病人不超過 40%情況下）。護理人員學(xué)歷和職稱符合要求：三級醫(yī)院護理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占 50%，護理部主任具有副高級以上職稱；二級醫(yī)院護理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占 30%，護理部主任具有中級以上職稱。 按照衛(wèi)生部人事司《中國 20202020 年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》和省衛(wèi)生人才工作及人才隊伍建設(shè)有關(guān)要求，合理配置醫(yī)技人員，杜絕無 否落實。 ⑵查閱醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育有關(guān)資料及具體實施情況。 查閱衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資料，統(tǒng)計醫(yī)師正高、副高、中、初級四級比例，是否符合金字塔形結(jié)構(gòu)。 查閱醫(yī)院花名冊，了解護理人員數(shù)量、配比、學(xué)歷、職稱是否符合要求。 查閱醫(yī)院花名冊，并實地了解醫(yī)院醫(yī)技人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)情況。 繼續(xù)教育項目的以及資源投入不合理的扣 2分。 不符合金字塔形結(jié)構(gòu)扣 2分。 有一項不符合要求扣 1分。 發(fā)現(xiàn)無專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作本項不得分；醫(yī)技人 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 9 20 21 22 一、醫(yī)院管理 科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 （ 3分） 技術(shù)水平領(lǐng)先。 （ 3分） 制。 （ 2 分） 3 3 2 專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作。 醫(yī)院應(yīng)有重點?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃 。有針對性和可操作性的重點專科的學(xué)科發(fā)展措施及人才培養(yǎng)規(guī)劃、措施并予以實施，人才梯隊合理；醫(yī)院重點專科設(shè) 置、重點專科建設(shè)的有關(guān)措施適宜（人事、資金、學(xué)科建設(shè)），學(xué)科帶頭人和重點?？圃诒镜貐^(qū)具有影響力，專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科建設(shè)專項資金支持到位（主要指醫(yī)院自身投入，三級醫(yī)院不少于 10萬元， 二級醫(yī)院不少于 5 萬元 ）。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當?shù)赜休^高的聲望（重點了解職稱、專業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團體專業(yè)委員會的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評價原則并定期考核。 醫(yī)院應(yīng)建立崗位聘任管理組織，規(guī)范專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任程序，嚴格聘任考核制度。 查閱醫(yī)院重 點專科的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、措施等資料。 查閱醫(yī)院學(xué)科帶頭人選聘的制度和評價資料。抽查 3個重點專業(yè)學(xué)科，查閱學(xué)科帶頭人的有關(guān)資料和了解社會兼職情況。 查閱有關(guān)資料和文件。 員學(xué)歷、專業(yè)不合理各扣 。 無重點?？频膶W(xué)科規(guī)劃和措施本項不得分；專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)科建設(shè)專項資金支 持 不 到 位 各扣。 無 制 度 本 項 不得分；有制度但未進行評價扣 2 分；學(xué)科帶頭人不符合要求的扣 1分。 無聘任制度、程序或未實行聘任的不得分；制度不健全扣 1 分；未進行聘任考核扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 10 23 24 25 一、醫(yī)院管理 專業(yè)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。 （ 3分） 3 醫(yī)院應(yīng)制定對專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評價標準和評價程序，依據(jù)標準和程序定期進行評價。 查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)師、護士、醫(yī)技等技術(shù)人員管理的有關(guān)資料或文件（包含臨時聘用人員）。重點檢查評價標準和程序是否適宜，是否開展評價。 無評價標準和評價程序不得分；未定期進行評價的扣 2分。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（ 30分） 、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責。 （ 8 分） 應(yīng)當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 （ 10分） 8 10 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血、護理、病案等管理組織，職責明確并履行職責。 醫(yī)院應(yīng)建立對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān) 督的機制，各管理職能部門參照質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定年度工作計劃，定期開展質(zhì)量管理評價和監(jiān)督。醫(yī)務(wù)處（科）專職工作人員配備不低于核定床位 /100床。 ⑴查閱有關(guān)文件，了解人員組成是否合理、職責是否明確并履行；⑵提問管理組織負責人及其他工作人員職責知曉情況和開展工作的程序。 查閱各職能部門年度工作計劃、工作記錄（每季度至少一次）、總結(jié)評價、改進等資料。工作的重點是否能夠體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進。 組織不健全扣 2分；組成不合理扣 2分；職責不明確扣 2分；不熟知或不能有效履行職 責扣 2分。 無質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督機制、無年度計劃或未開展工作，發(fā)現(xiàn)一個部門扣 分；工作次數(shù)不足或無改進意見，一個部門扣 分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 11 26 27 28 29 一、醫(yī)院管理 機制，增強反應(yīng)和處理能力。 （ 7分） 、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。 （ 5分） 7 5 醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療 風(fēng)險預(yù)案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，確保醫(yī)療安全。 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療投訴渠道，完