【正文】 ⑷抽考 10名職工。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 3 3 4 一、醫(yī)院管理 建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 查閱資料，了解醫(yī)院醫(yī)院功能與任務(wù)適宜性，是否開展預(yù)防保健、健康教育、職工健康檔案和接受進修醫(yī)師；統(tǒng)計上一年度出院者中外阜比例，二級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)材料。 醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)從 事診療活動， 建立健全醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)與考核獎懲機制。 （二）組織機構(gòu)和管理（ 25分） 置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。提問有關(guān)職能部門工作人員職責(zé)知曉情況。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 6 11 12 13 一、醫(yī)院管理 、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。 ⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃及有關(guān)記錄， 了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會討論并公布，年度工作計劃的重點是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。 （ 4分） 負責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。 ⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊制度或措施是 無各科室人力資源配置原則與具體實施方案，或無人員資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)、程序、未對有關(guān)人員進 行 評 價 的 不得分；衛(wèi)技人員、 護士、醫(yī)師配置不符合要求的扣 2 分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣 2分。 合理聘用各級醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要。 繼續(xù)教育項目的以及資源投入不合理的扣 2分。有針對性和可操作性的重點?？频膶W(xué)科發(fā)展措施及人才培養(yǎng)規(guī)劃、措施并予以實施，人才梯隊合理；醫(yī)院重點?？圃O(shè) 置、重點?？平ㄔO(shè)的有關(guān)措施適宜（人事、資金、學(xué)科建設(shè)），學(xué)科帶頭人和重點?？圃诒镜貐^(qū)具有影響力，專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科建設(shè)專項資金支持到位（主要指醫(yī)院自身投入，三級醫(yī)院不少于 10萬元， 二級醫(yī)院不少于 5 萬元 ）。 無重點?？频膶W(xué)科規(guī)劃和措施本項不得分；專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)科建設(shè)專項資金支 持 不 到 位 各扣。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（ 30分） 、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 組織不健全扣 2分；組成不合理扣 2分；職責(zé)不明確扣 2分；不熟知或不能有效履行職 責(zé)扣 2分。 ⑵查閱醫(yī)院開展醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測的有關(guān)資料，如信息收集、匯總、分析等，了解是否開展工作。服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)。 執(zhí)行緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 （ 6 分） 管理和臨床工作需要。 （ 4分） 5 4 診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理、住院收費、物資管理、設(shè)備管理、財務(wù)與經(jīng)濟核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長綜合查詢與分析、病人咨詢服務(wù)等。 查閱資料和實地查看。 （ 5分） 2. 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度 》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 15 37 38 39 一、醫(yī)院管理 3. 按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理 的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 加強專項經(jīng)費使用和管理。 未建立健全內(nèi)部財務(wù) 管 理 和 內(nèi) 部稽核、控制制度，未定期進行財務(wù)分析或 無 成 本 核 算方案、審批流程、專項經(jīng)費使用不符合國家規(guī)定本項不得分；財務(wù)分析每少一次扣 1 分，最多扣 5分。 查閱醫(yī)院獎金分配辦法。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 17 43 44 45 46 一、醫(yī)院管理 2. 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 醫(yī)院購置大型設(shè)備按規(guī)定申請配置許可，審批同意后方可 購置。 無可行性論證報告扣 分；無配置許可證（若需要）扣 。分析報告含使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等。 無 制 度 本 項 不得分；制度不完善扣 2分；制度執(zhí)行不力扣 3分。（ 4 分） 4 3 5 4 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理與改進組織體系，各級管理組織人員結(jié)構(gòu)合理；建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，相互間協(xié)調(diào)有序，分工明確。 查 閱評價前 12 個月內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門相關(guān)資料。 解科主任對職能部門反饋的問題是否進行了整改，整改措施是否到位。 ⑴首診負責(zé)制度。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 21 57 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù) 前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。沒有臨床工作經(jīng)歷的碩士、博士畢業(yè) 2年內(nèi)每年至少要書寫住院病歷 60份，甲級病歷率≥ 90%； ⑼交接班制度。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）、重點醫(yī)療部門和重要崗位（ ICU、 CCU 急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）質(zhì) 量管理制度健全，工作流程規(guī)范。 （ 5 分） 7 5 5 醫(yī)院應(yīng)定期組織全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)（每年至少一次），掌握各級衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定；定期考核全員質(zhì)量和安全知識掌握程度，提高質(zhì)量和安全意識。 查醫(yī)院、科室質(zhì)量管理組織工作記錄，是否有醫(yī)療質(zhì)量檢查、反饋、分析、評價內(nèi)容。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 18分 ） 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。 (3分 ) 2. 具有與開展技術(shù)、項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮Ｌ釂栱椖拷M成員對技術(shù)安全性、有效性和適宜性的熟悉情況。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。 查閱新醫(yī)療技術(shù)檔案 10分。 （ 3分） （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 ⑶加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病。 （ 3分） （ 4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 查閱近三年來醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)的有關(guān)資料，每類須有審批資料，無未經(jīng)審批的技術(shù)應(yīng)用于臨床。 （ 3分） 的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。 查閱近三年開展新技術(shù)、新業(yè) 內(nèi)容不完善無可操作性扣 2分。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 國家有關(guān)規(guī)定。 無醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊）或未進行全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)扣 2分；無“三基三嚴(yán)”考核試卷或試卷與職工總數(shù)不符，每年少于一次扣 2分；“三基”知識、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握不熟練扣3分。新聘用人員必須進行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，“三基”訓(xùn)練和考核（專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)考核和低年資醫(yī)務(wù)人員“三基”考試）每年不少于 1次，人人達標(biāo)。 碩士博士生書寫病歷 數(shù) 每 少 一 份扣。有主治醫(yī)師以上人員審簽（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。 （ 5 分 ） 5 ⑷疑難病例討論制度。 ⑶分級護理制度。 科室對職能部門提出的改進意見不落實扣 2分。 查閱科室有關(guān)質(zhì)量管理的有關(guān)資料；提問臨床科室的科主任、護士長、質(zhì)量控制員等相關(guān)人員，質(zhì)量管理與改進工作程序，本科室質(zhì)控指標(biāo)等；了 無組織不得分；人員組成結(jié)構(gòu)不合理扣 2 分；職責(zé)不清扣 2分。 醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門職責(zé)明確， 每月至少一次深入科室進行檢查指導(dǎo)，每季度至少一次進行質(zhì)量考核、評價。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 19 50 51 52 53 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 510分） 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。應(yīng)有水、電及供熱管理、制冷與空調(diào)管理、醫(yī)院被服裝管理、車輛運輸及通訊設(shè)備管理等工作制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 18 47 48 49 備合理應(yīng)用情況分析。 購置設(shè)備、器材、耗材、一次性醫(yī)療用品必須驗證產(chǎn)品注冊、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營許可證；建立采購控制程序，按規(guī)定進行政府采購或招標(biāo)采購；建立儀器、設(shè)備檔案，有定期保 實地考察醫(yī)療場所。 （ 4分） 4. 對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 隱含“開單提成”條款或獎金分配與藥品、檢查收入掛鉤本項不得分；分配辦法不公開、不不適宜扣 3分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 16 40 41 42 一、醫(yī)院管理 綜合目標(biāo)考核制度。 建立重大項目內(nèi)部審核制度和院領(lǐng)導(dǎo)離任審計制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 醫(yī)院應(yīng)加強財務(wù)會計核算，規(guī)范科目設(shè)置，建立健全 會記帳冊；建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人職責(zé)；建立帳務(wù)處理程序制度，按規(guī)定及時辦理有關(guān)帳務(wù)，進行會計核算；做到各類憑證內(nèi)容完整、手續(xù)齊備、報表報送及時，賬證、賬賬、賬實、賬表等相符；加強債權(quán)、債務(wù)管理和核算，定期清理。 一