【正文】 員所有涉及醫(yī)療管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)執(zhí)行情況。 （ 5分） 5 5 專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，從事相應(yīng)的診療工作，無超范圍執(zhí)業(yè)。 無 有關(guān) 措施本項不得分；外地患者比例和雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、職工保健達不到要求，一項扣 1分；不能帶教學、接受進修或承擔培訓任務(wù)扣 1分。①醫(yī)院提供的診療服務(wù)項目與執(zhí)業(yè)許可證相符；②醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗能按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑴醫(yī)療技術(shù)綜合能力較強，具有高水平的重點?？?；⑵醫(yī)療服務(wù)輻射能力， 三級醫(yī)院年出院患者中外埠患者比例≥ 30%， 二級醫(yī)院應(yīng)建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度并實施；⑶ 能完成各種形式的醫(yī)療救治、衛(wèi)生支農(nóng)等政府指令性任務(wù)； ⑷能開展預防保健、社區(qū)醫(yī)療和健康教育工作（有專門的防保管理組織，健康教育有專人負責，并設(shè)有健康教育設(shè)施及場所，內(nèi)容適宜）； ⑸對醫(yī)院職工開展健康保健工作，建立職工健康檔案，定期開展健康查體（每年一次）； ⑹開展與其功能適應(yīng)的教學和科研工作，對下一級醫(yī)院和 社區(qū)進行業(yè)務(wù)指導，接受進修、培訓任務(wù)。 工）；⑹各專業(yè)科室應(yīng)有臨床技術(shù)操作規(guī)范（依據(jù) 衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》 ）。 ⑶隨機抽查 3項制度，提問10名人員了解知曉情況。 ⑶查閱全院有關(guān)法規(guī)培訓和職能部門檢查記錄。（ 10分） 10 10 認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《護士管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)的地方法規(guī)。 （一）依法執(zhí)業(yè)（ 45分） 1. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（ 10分） 、醫(yī)療規(guī)章制度 等。 醫(yī)院有健全的各項崗 位職責、醫(yī)療規(guī)章制度等。 ⑷抽考 10名職工。 不能正確回答扣 分，最多 分； 執(zhí)行不好扣 分，最多 ； 無培訓資料和檢查資料扣 ； 一個職工不合格扣 。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 3 3 4 一、醫(yī)院管理 建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，科室設(shè)置應(yīng)與衛(wèi)生行政部門核準的診療科目相一致，名稱規(guī)范，不得擅自擴大診療服務(wù)。 查閱資料，了解醫(yī)院醫(yī)院功能與任務(wù)適宜性，是否開展預防保健、健康教育、職工健康檔案和接受進修醫(yī)師；統(tǒng)計上一年度出院者中外阜比例，二級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)材料。 醫(yī)院提供的診療服務(wù)項目與執(zhí)業(yè)許可證不完全相符，未按時進行機構(gòu)校驗的扣 5分； 發(fā)現(xiàn)有一個非衛(wèi)生技術(shù)人員（包括未注冊人員）從事診療活動的扣 5分。 醫(yī)務(wù)人員須嚴格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)從 事診療活動， 建立健全醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓與考核獎懲機制。 實地查看和了解。 （二）組織機構(gòu)和管理（ 25分） 置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。 （ 4分） 3 4 保健、門診、財務(wù)、審計、后勤、設(shè)備、保衛(wèi)等基本職能部門（具體可根據(jù)實際工作需要調(diào)整部門設(shè)置），職能科室設(shè)置符合精簡、高效原則， 管理組織機構(gòu)健全、職責明確、人員配置合理、高效。提問有關(guān)職能部門工作人員職責知曉情況。 清扣 2分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 6 11 12 13 一、醫(yī)院管理 、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。醫(yī)院與各科室有明確的管理責任制目標，重點包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。 ⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃及有關(guān)記錄， 了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會討論并公布，年度工作計劃的重點是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。 無發(fā)展規(guī)劃和年度計 劃 的 本 項 不得分；年度計劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣 2分；不能按計劃執(zhí)行、修訂計劃未經(jīng)過討論的或未對計劃執(zhí)行情況進行考核扣2分。 （ 4分） 負責人應(yīng)當接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)≥ 75%， 其他專業(yè)技術(shù)人員≥1%。 ⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊制度或措施是 無各科室人力資源配置原則與具體實施方案，或無人員資質(zhì)評價標準、程序、未對有關(guān)人員進 行 評 價 的 不得分；衛(wèi)技人員、 護士、醫(yī)師配置不符合要求的扣 2 分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣 2分。 （ 2分） 梯隊（含年齡和 學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 合理聘用各級醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要。 ⑵查閱醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育有關(guān)資料及具體實施情況。 繼續(xù)教育項目的以及資源投入不合理的扣 2分。 （ 3分） 技術(shù)水平領(lǐng)先。有針對性和可操作性的重點專科的學科發(fā)展措施及人才培養(yǎng)規(guī)劃、措施并予以實施，人才梯隊合理；醫(yī)院重點?？圃O(shè) 置、重點?？平ㄔO(shè)的有關(guān)措施適宜（人事、資金、學科建設(shè)），學科帶頭人和重點?？圃诒镜貐^(qū)具有影響力，專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)合理，學科建設(shè)專項資金支持到位（主要指醫(yī)院自身投入，三級醫(yī)院不少于 10萬元， 二級醫(yī)院不少于 5 萬元 ）。 查閱醫(yī)院學科帶頭人選聘的制度和評價資料。 無重點?？频膶W科規(guī)劃和措施本項不得分；專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學科建設(shè)專項資金支 持 不 到 位 各扣。 （ 3分） 3 醫(yī)院應(yīng)制定對專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評價標準和評價程序，依據(jù)標準和程序定期進行評價。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（ 30分） 、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責。醫(yī)務(wù)處（科）專職工作人員配備不低于核定床位 /100床。 組織不健全扣 2分；組成不合理扣 2分；職責不明確扣 2分；不熟知或不能有效履行職 責扣 2分。 （ 5分） 7 5 醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療 風險預案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風險預警機制，確保醫(yī)療安全。 ⑵查閱醫(yī)院開展醫(yī)療風險監(jiān)測的有關(guān)資料，如信息收集、匯總、分析等，了解是否開展工作。 （五）應(yīng)急管理 （ 15分） （包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應(yīng)急預案并組織演練。服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)。通過衛(wèi)生行政部門了解情況，醫(yī)院是否按照政府需要，積極組派醫(yī)療救援隊伍， 無預案或未演練本項不得分；預案不全面或無操作性扣2分；有關(guān)處理程序不熟練扣 3分。 執(zhí)行緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 ⑵實際預演一個醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急處理。 （ 6 分） 管理和臨床工作需要。 查閱有關(guān)資料、醫(yī)院財務(wù)支出報表，信息化建設(shè)經(jīng)費投入是否達到要求，了解信息化 建設(shè)機構(gòu)是否健全。 （ 4分） 5 4 診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理、住院收費、物資管理、設(shè)備管理、財務(wù)與經(jīng)濟核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長綜合查詢與分析、病人咨詢服務(wù)等。⑴通過有關(guān)部門評審；⑵有醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)療管理部門專門的模塊，進行系統(tǒng)、準確、及時地收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量等方面的信息；⑶能實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門信息共享；⑷醫(yī)務(wù)處等醫(yī)療管理部門可通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)獲取必要的質(zhì)量監(jiān)測信息或者發(fā)布各類信息，如本地近期傳染病信息、注意問題等。 查閱資料和實地查看。應(yīng)建門戶網(wǎng)站。 （ 5分） 2. 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度 》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。查銀行賬戶是否有“小金庫”。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 15 37 38 39 一、醫(yī)院管理 3. 按照《預算法》和財政部門關(guān)于預算管理 的有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。 加強專項經(jīng)費使用和管理。 查閱有關(guān)資料和有關(guān)記錄。 未建立健全內(nèi)部財務(wù) 管 理 和 內(nèi) 部稽核、控制制度，未定期進行財務(wù)分析或 無 成 本 核 算方案、審批流程、專項經(jīng)費使用不符合國家規(guī)定本項不得分；財務(wù)分析每少一次扣 1 分，最多扣 5分。 （ 4 分） 6 4 建立并落實醫(yī)院獎金分配綜合目標考核控制程序與核算管理辦法，獎金分配辦法體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平以及獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。 查閱醫(yī)院獎金分配辦法。 （八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（ 30分） 1. 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 17 43 44 45 46 一、醫(yī)院管理 2. 建筑布局應(yīng)當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（ 3 分） 5. 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 醫(yī)院購置大型設(shè)備按規(guī)定申請配置許可，審批同意后方可 購置。 查閱 3臺大型設(shè)備（ 50萬元以上）的設(shè)備檔案。 無可行性論證報告扣 分；無配置許可證（若需要）扣 。 （ 5分） 、設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。分析報告含使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等。 查閱醫(yī)院對大型設(shè)備運行分析報告，如 MR、 CT、全自動生化分析儀等。 無 制 度 本 項 不得分；制度不完善扣 2分；制度執(zhí)行不力扣 3分。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量 管 理 組織，嚴格執(zhí)行 規(guī) 章 制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì) （一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織 （ 20分） 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（ 4 分） 4 3 5 4 醫(yī)院應(yīng)當建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理與改進組織體系，各級管理組織人員結(jié)構(gòu)合理；建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，相互間協(xié)調(diào)有序，分工明確。科主任主抓科室的質(zhì)量工