【正文】 況； 查每千門診量中藥處方數(shù)情況 2 參照 《綜合指標》評審 日均門診中藥飲片處方占日均門診量的30%，每下降 5個百分點，扣 1分。不完善扣 1分；沒有扣 2分。 醫(yī)療事故處理預(yù)案、管理、報告制度； 醫(yī)療事故防范的 培訓 及員工教育情況； 醫(yī)療事故預(yù)案的落實情況。 檢查 組織機構(gòu)、人員組成、職責與工作記錄 5 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工 作有缺陷扣 12分。 9 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （三） 人 力 資 源 管 理 20 分 實行崗位職務(wù)聘任制 實施崗位與職務(wù)聘任制的相關(guān)文件 2 有計劃，無實施，扣 1 分； 無計劃，無實施，不得分。 （ 1）中醫(yī)藥、西醫(yī)人員繼續(xù)教育及優(yōu)秀人才培養(yǎng)情況； （ 2）老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作的計劃及實施。 管理部門負責人應(yīng)當接受各部門相應(yīng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策、管理知識培訓，并貫徹執(zhí)行。 （ 1）床位與工作人員之比： （ 2）專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù) 70% （ 3）中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)生總數(shù) 70% （ 4）聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理（查醫(yī)師名冊） （ 5）床位與醫(yī)生、護士的配置情況 （ 6）醫(yī)技、藥事人員學歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)； （ 7） 其它專業(yè)技術(shù)人員配置現(xiàn)狀 ；財會、計算機、醫(yī)學工程等專業(yè)人員配置 情況 1 2 1 1 1 1： — ，每超范圍 1 分。 有中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實施 有關(guān)中醫(yī)人才培養(yǎng)實施資料 3 名老中醫(yī)帶徒，全院不能少于 2名； 有學習體會，老師經(jīng)驗總結(jié)缺 1項扣 1 分。 （ 2） 考核評價機制和獎懲制度落實情況。 院級領(lǐng)導不能按制度要求行政查房扣 。缺一項設(shè)置扣 。 2 有制度及文件，未執(zhí)行好扣 1 分； 無制度及文件，扣 2 分； 7 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （二） 組織 機構(gòu) 和 管理 20 分 醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置是否精簡、合理、高效。 1 1 注冊管理記錄。 評審前 三 年中已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)目錄 ； 1 1 沒有不得分；超診療科目范圍執(zhí)業(yè)扣 1分，發(fā)現(xiàn)一例非專業(yè)技術(shù)人員從事診療活動扣 分； 無，扣 1分。 2 有缺陷不得分 建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。 1 遼寧省中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則 2020 年 6 月 2 遼寧省《 中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》實施細則目錄 一、醫(yī)院管理（ 150 分） … … … … … … … … … … … 6 頁 （一） 依法執(zhí)業(yè)（ 10 分） （二） 組織機構(gòu)和管理（ 20 分） （三） 人力資源管理（ 20 分） （四） 醫(yī)療、藥事、護理、和醫(yī)技管理（ 20 分） （五） 應(yīng)急管理（ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 15分） （七） 信息系統(tǒng)（ 10 分） （八） 財務(wù)管理（ 20 分） （九） 建設(shè)、設(shè)備及后勤保障管理（ 25 分） 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 600 分 ） … … … … … … … 17 頁 （一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織 (15 分 ) （二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30 分） （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 20分） 3 （四）重點中醫(yī)專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30 分） （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（非手術(shù)科室）（ 60分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（手術(shù)科室）（ 60 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（急診）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（重癥監(jiān)護病房）（ 10分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（門診）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（傳染病管理）（ 10 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（臨床檢驗）（ 20 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（病理）（ 5分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（醫(yī)學影像）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（藥事質(zhì)量管理總分 1000 分系數(shù) =100分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（醫(yī)院感染管理）（ 20分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（輸血質(zhì)量管理）（ 15分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（病 案質(zhì)量管理）（ 15分） （六）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（護理質(zhì)量管理總分 200 分系數(shù) =100分） 4 三、醫(yī)療安全（ 50 分） … … … … … … … … … … … 76 頁 （一） 醫(yī)療服務(wù)安全（ 20 分） （二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（ 25分） （三） 危險物品及要害部門安全（ 5分） 四、醫(yī)院服務(wù)（ 50 分） … … … … … … … … … … … 80 頁 （一） 維護患者合法權(quán)益（ 12 分） （二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風（ 20 分） （三） 服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程（ 8分） （四） 嚴格價格管理杜絕不 合理收費（ 10分） 五、醫(yī)院績效（ 50 分） … … … … … … … … … … … … 88 頁 （一） 社會效益（ 8分） （二） 工作效率（ 22分） （三） 經(jīng)濟運行狀態(tài)（ 20 分） 六、綜合評價指標（ 100分） … … … … … … … … … … … 91 頁 （一） 一般指標（ 38分） 5 （二） 臨床科室質(zhì)量管理指標（ 26分） （三） 病案管理指標（ 3分） （四） 護理指標（ 9分） （五） 醫(yī)技科室指標（ 15 分） （六） 藥劑管理指標（ 9分） 附：門診病歷評分表；住院病案檢查評分標準。 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖和各部門制度與職責。不完整扣 。無記錄，不得分；不完整，扣 分。是否能滿足中醫(yī)院管理和內(nèi)涵建設(shè)的需要。 醫(yī)院實行院長負責制， 院級領(lǐng)導是否把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 職能部門負責人接受相關(guān)醫(yī)院管理與法律知識培訓的情況。 1 2 欠缺，扣 分；無，扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一個部門或科室管理目標責任不落實扣 分；不完善扣 1 分；未進行考核評價，不得分；落實獎懲制度有缺陷扣 1分。 考核職工對醫(yī)院管理機構(gòu)和院領(lǐng)導工作的滿意度。 參考《綜合指標》部分進行評分； 參考《綜合指標》部分進行評分； 以科室為單位，三級醫(yī)師比例符合臨床需要。 （ 1） 職能部門負責人接受法律、法規(guī)培訓管理制度及落實情況； （ 2） 職能部門負責人接受中醫(yī)藥 政策、管理培訓制度及落實情況； 缺一人培訓證明文件扣 。 （ 3） 臨床科室專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。 專業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格 能力。 醫(yī)療管理職能部門對臨床科室、藥學部門、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作的能力。 3 報告制度不通暢扣 1 分； 無員工培訓記錄扣 1 分； 醫(yī)療事故預(yù)案的落實情況記錄不完善，扣 分；無落實，扣 1分 職能部門及時、妥善處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān) 系的能力。 10 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （四） 醫(yī)療 藥事 護理 和 醫(yī)技 管理 20 分 醫(yī)院中醫(yī)特色科室的設(shè) 置及運行狀況。 （五） 應(yīng) 急 管 理 10 分 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng) 急預(yù)案，并組織演練。 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)的記錄。 2 程序、制度與醫(yī)療投訴接待無記錄扣 2分。 （ 1）教學管理制度及組織體系；教學管理制度及組織結(jié)構(gòu)的文字材料 （ 2）教學設(shè)備、設(shè)施狀況（如教室、電化教學設(shè)備、圖書館（室）及其藏書與服務(wù)）； （ 3）師資資質(zhì)的考核與審定情況；查看文字資料 （ 4）教學任務(wù)；說明評審前三年中教學任務(wù)（ 本科、碩士、博士教學等），國家、省、市級繼續(xù)教育項目 1 1 1 1 無相關(guān)資料扣 1 分 現(xiàn)場查看 無相關(guān)資料扣 1 分 無相關(guān)資料扣 1 分 職工繼續(xù)教育制度及其落實情況。 （ 1）科研管理組織體系、 相關(guān)的制度；查科研管理相關(guān)文件資料 （ 2）科研原始檔案資料的管理情況；查科研原始檔案資料（重點是批準的市級及以上課題） （ 3）臨床研究、調(diào)查或臨床試驗的管理制度，研究對象的參與情況、知情同意書以及確保病人安全的措施。 信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃與年度工作計劃文字 資料及執(zhí)行記錄。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍 ； 查醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的目錄及相關(guān)材料 3 評價醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務(wù)范圍是否滿足醫(yī)院各方面的需求，服務(wù)范圍目錄≥ 10項；每減少一項扣 1分。 （ 2）醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS )能滿足省市醫(yī)?；颊叩男枨?。 1 不合格不得分。 2 無經(jīng)費扣 2 分，使用不合理扣 1 分。 （ 1）重大項目按規(guī)定程序報批制制度，重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制度； （ 2）資金使用審批流程管理執(zhí)行情況，評審前一年重大項目、大額資金使用目錄與監(jiān)管措施； 4 每項各 2分，無不得分，不完善扣 1分， 醫(yī)院獎金分配及考核制度。 （ 1）重點崗位工作符合上級有關(guān)部門要求的情況（消防、污水處理、高壓氧倉、醫(yī)用廢棄物處理、危險物品的儲藏、壓力鍋爐、供氧、供氣系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、電梯等）； （ 2）醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點部門（急診、財務(wù)、藥品）的安全保衛(wèi)措施到位情況；院領(lǐng)導重視安全保衛(wèi)工作； （ 3）向住院患者提供治療飲食；能滿足臨床要求；有中醫(yī)食療服務(wù) （ 4）食堂工作人員身體健康無傳染病 3 2 2 1 重點崗位符合要求的證明文件（評審前三年）；有不扣分，缺失一項扣 分 醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點部門的安全保衛(wèi)的文字材料；有不扣分，缺一項扣 1 分 治療飲食≥ 4 種低熱 (低脂、糖尿病飲食半液等 )不扣分，不足 4 種少一種扣 分，有中醫(yī)食療 1分，無扣 1 分 達要求并按規(guī)定 1 次 /年進行體檢不扣分，不達要求扣 1 分 醫(yī)院員工及 病人對 設(shè)備及 后勤保障工作的滿意度 。 達不到標準不得分。 醫(yī)院、科室 兩 級質(zhì)量 管理組織體系是否合理。 材料不全，根據(jù)情況扣分；無相關(guān)材料，不得分。 無，扣 1 分。 現(xiàn)場調(diào)查 18 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級 質(zhì)量 管理 組織 15 分 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督的職能。 無培訓記錄 ，扣 1 分 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （ 1） 質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng) ，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 具體檢查質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃（方案）書面文件，本年度工作安排。 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全的核心制度。 （檢查應(yīng)急方案及實施情況） 1 1 流程合理，關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理得當，不扣分；一項不達標，扣 分。（查看具體診療常規(guī)、護理