【正文】 議記錄、審批檔案資料 （ 3）充分尊重患者的知情 權(quán) 和選擇權(quán)（查看知情同意書(shū)等相關(guān)材料） （ 4） 不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 建立醫(yī)療技術(shù)檔案，檢查評(píng)審前三年中已開(kāi)展新技術(shù)、新療法的檔案材料。（審查組織人員組成、資質(zhì)，及相關(guān)文字材料） （ 4） 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 （ 1） 醫(yī)院管理制度 落實(shí)情況；查醫(yī)院管理制度 （包括審批程序與需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料） （ 2） 有保證 所開(kāi)展項(xiàng)目 的 安全性、有效性 和 適宜性 方案的文字材料并得到落實(shí)。 （ 1）有 與開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及其實(shí)際技術(shù)能力、 是否設(shè)置了相應(yīng) 設(shè)備與設(shè)施 以及 確保病人安全的應(yīng)急預(yù)案 ；（人員資質(zhì)相關(guān)工作程序、規(guī)范以及應(yīng)急預(yù)案等文件資料） （ 2） 配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，工作人員熟練操作 （ 3）對(duì)可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量設(shè)備和設(shè)施制定相關(guān)預(yù)警機(jī)制：中止及重新開(kāi)展方案 1 1 1 人員配備與資質(zhì)不完善，扣 分；不符合要求，扣 1 分 ； 一項(xiàng)不符合要求，扣 分 應(yīng)急預(yù)案、安全預(yù) 警方案、案例說(shuō)明。 無(wú)，扣 1分。 無(wú)，扣 1 分。 （ 1） 建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度； （ 2） 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案； （ 3） 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施； （查實(shí)施記錄或案例） 提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案。 對(duì)臨床各科室人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論及專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)（檢查相關(guān)文字材料） 1 無(wú)相關(guān)記錄扣 1 分 21 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （三） 醫(yī)療 技術(shù) 管理 20 分 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 實(shí)施檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄 1 對(duì)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)未進(jìn)行評(píng)價(jià)、檢查、分析、反饋等措施，不得分；有缺陷，扣 分。（查看具體診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)及查閱病歷檢查實(shí)施情況。 20 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （二） 全程 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。 （檢查應(yīng)急方案及實(shí)施情況） 1 1 流程合理，關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理得當(dāng)，不扣分；一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣 分。 （ 1） 質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程的流程合理（關(guān)鍵過(guò)程主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等） ；檢查關(guān)鍵過(guò)程的制度（或流程）。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全的核心制度。 （ 3） 醫(yī)院質(zhì)量管理制度的落實(shí)情況： 檢查質(zhì)量管理相關(guān)文件及督查記錄。 （ 1） 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng) ，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 具體檢查質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（方案）書(shū)面文件，本年度工作安排。） 2 科室管理人對(duì)本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)，有督查，缺一項(xiàng)扣 1 分 建立健全醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。 無(wú)培訓(xùn)記錄 ，扣 1 分 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。查看向相關(guān)人員傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)信息的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄 。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 18 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級(jí) 質(zhì)量 管理 組織 15 分 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的職能。 醫(yī)院主要決策人和領(lǐng)導(dǎo)人履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)決策職能 的情況： （ 1）聽(tīng)取院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)對(duì)質(zhì)量管理工作的意見(jiàn)、查看院辦公會(huì)議記錄； （ 2）醫(yī)院的員工對(duì)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、職能部門(mén)的負(fù)責(zé)人履行質(zhì)量管理與改進(jìn)職責(zé)情況的評(píng)價(jià)。 無(wú)，扣 1 分。 無(wú)相關(guān)材料，不得分。 材料不全，根據(jù)情況扣分；無(wú)相關(guān)材料，不得分。（如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、醫(yī)療廢棄物管理委員會(huì)等） （ 1）檢查醫(yī)院、科室質(zhì)量管理組織體系圖示或組成； （ 2）各部門(mén)明確管理職責(zé) 權(quán)限，又能協(xié)同認(rèn)真開(kāi)展工作；（檢查工作制度與規(guī)范、開(kāi)展工作記錄） （ 3）院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)及職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會(huì)議紀(jì)要。 醫(yī)院、科室 兩 級(jí)質(zhì)量 管理組織體系是否合理。 （ 2）大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況 （ 3）醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度及其執(zhí)行的情況 ； 3 3 3 評(píng)審前二年內(nèi)購(gòu)入 50 萬(wàn)元以上的設(shè)備的 可行性論證文件、配置許可證 。 達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。 （ 2） 員工對(duì)醫(yī)療器械 、設(shè)備維修服務(wù)的滿(mǎn)意度（不低于 85%） 2 向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、臨床、醫(yī)技、病人及其他相關(guān)部門(mén)了解對(duì)后勤保障工作的滿(mǎn)意度。 （ 1）重點(diǎn)崗位工作符合上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求的情況（消防、污水處理、高壓氧倉(cāng)、醫(yī)用廢棄物處理、危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)藏、壓力鍋爐、供氧、供氣系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、電梯等）； （ 2）醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點(diǎn)部門(mén)（急診、財(cái)務(wù)、藥品）的安全保衛(wèi)措施到位情況；院領(lǐng)導(dǎo)重視安全保衛(wèi)工作； （ 3）向住院患者提供治療飲食；能滿(mǎn)足臨床要求；有中醫(yī)食療服務(wù) （ 4）食堂工作人員身體健康無(wú)傳染病 3 2 2 1 重點(diǎn)崗位符合要求的證明文件（評(píng)審前三年）；有不扣分，缺失一項(xiàng)扣 分 醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點(diǎn)部門(mén)的安全保衛(wèi)的文字材料；有不扣分，缺一項(xiàng)扣 1 分 治療飲食≥ 4 種低熱 (低脂、糖尿病飲食半液等 )不扣分，不足 4 種少一種扣 分，有中醫(yī)食療 1分，無(wú)扣 1 分 達(dá)要求并按規(guī)定 1 次 /年進(jìn)行體檢不扣分，不達(dá)要求扣 1 分 醫(yī)院?jiǎn)T工及 病人對(duì) 設(shè)備及 后勤保障工作的滿(mǎn)意度 。 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策 (參照物價(jià) ) 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格是否符合國(guó)家價(jià)格政策； 3 未按要求執(zhí)行，扣 3 分。 （ 1）重大項(xiàng)目按規(guī)定程序報(bào)批制制度，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制度； （ 2）資金使用審批流程管理執(zhí)行情況，評(píng)審前一年重大項(xiàng)目、大額資金使用目錄與監(jiān)管措施； 4 每項(xiàng)各 2分，無(wú)不得分，不完善扣 1分， 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配及考核制度。 （ 1）有專(zhuān)職審計(jì)人員，有審計(jì)制度； （ 2）財(cái)務(wù)分析報(bào)告，提出問(wèn)題的整改措施； （ 3）成本核 算工作方案、財(cái)務(wù)年度報(bào)表； 3 缺 1 項(xiàng)扣 1 分。 2 無(wú)經(jīng)費(fèi)扣 2 分，使用不合理扣 1 分。 加強(qiáng)中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理和使用。 1 不合格不得分。 14 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （八） 財(cái) 務(wù) 管 理 20 分 財(cái)務(wù)管理部門(mén)制度及崗位情況 (只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén) ) 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度及員工知曉情況 1 不合格扣 1 分。 （ 2）醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS )能滿(mǎn)足省市醫(yī)保患者的需求。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）是否符 合《 中醫(yī) 醫(yī)院信息 化建設(shè) 基本規(guī)范 （試行） 》的要求。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍 ； 查醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的目錄及相關(guān)材料 3 評(píng)價(jià)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務(wù)范圍是否滿(mǎn)足醫(yī)院各方面的需求，服務(wù)范圍目錄≥ 10項(xiàng)；每減少一項(xiàng)扣 1分。 醫(yī)院信息系 統(tǒng)安全保障 措施與落實(shí)情況。 信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃與年度工作計(jì)劃文字 資料及執(zhí)行記錄。 （ 1）科研成果；查近三年獲市級(jí)及以上科研成果獎(jiǎng)的目錄 （ 2）論文；查近三年公開(kāi)雜志（國(guó)內(nèi)雜志應(yīng)具有 ISSN 編碼）發(fā)表 論文的目錄 （ 3）承擔(dān)的各級(jí)各類(lèi)科研課題。 （ 1）科研管理組織體系、 相關(guān)的制度；查科研管理相關(guān)文件資料 （ 2）科研原始檔案資料的管理情況；查科研原始檔案資料（重點(diǎn)是批準(zhǔn)的市級(jí)及以上課題） （ 3）臨床研究、調(diào)查或臨床試驗(yàn)的管理制度，研究對(duì)象的參與情況、知情同意書(shū)以及確保病人安全的措施。 （ 1）中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃及落實(shí)情況；查看中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃、執(zhí)行情況的資料 （ 2）老中醫(yī)藥專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)繼承工作和經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況。 （ 1）教學(xué)管理制度及組織體系；教學(xué)管理制度及組織結(jié)構(gòu)的文字材料 （ 2）教學(xué)設(shè)備、設(shè)施狀況（如教室、電化教學(xué)設(shè)備、圖書(shū)館（室）及其藏書(shū)與服務(wù)）； （ 3）師資資質(zhì)的考核與審定情況；查看文字資料 （ 4）教學(xué)任務(wù)；說(shuō)明評(píng)審前三年中教學(xué)任務(wù)（ 本科、碩士、博士教學(xué)等），國(guó)家、省、市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目 1 1 1 1 無(wú)相關(guān)資料扣 1 分 現(xiàn)場(chǎng)查看 無(wú)相關(guān)資料扣 1 分 無(wú)相關(guān)資料扣 1 分 職工繼續(xù)教育制度及其落實(shí)情況。 中醫(yī)藥參與的方式、物品、設(shè)備使用中藥的 品種與應(yīng)用規(guī)范。 2 程序、制度與醫(yī)療投訴接待無(wú)記錄扣 2分。 職能部門(mén)處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的能力。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)的記錄。 相關(guān)預(yù)案與成功案例的文字材料。 （五） 應(yīng) 急 管 理 10 分 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng) 急預(yù)案，并組織演練。 重點(diǎn)專(zhuān)科參照 《綜合指標(biāo)》 醫(yī)院中醫(yī)診療技術(shù)和中 藥的應(yīng)用情況。 10 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （四） 醫(yī)療 藥事 護(hù)理 和 醫(yī)技 管理 20 分 醫(yī)院中醫(yī)特色科室的設(shè) 置及運(yùn)行狀況。 3 查記錄本，重點(diǎn)查看投訴時(shí)間及處理意見(jiàn)。 3 報(bào)告制度不通暢扣 1 分； 無(wú)員工培訓(xùn)記錄扣 1 分； 醫(yī)療事故預(yù)案的落實(shí)情況記錄不完善，扣 分；無(wú)落實(shí)，扣 1分 職能部門(mén)及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān) 系的能力。 醫(yī)院貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》， 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)施報(bào)告制度。 醫(yī)療管理職能部門(mén)對(duì)臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作的能力。 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （四） 醫(yī)療 藥事 護(hù)理 和 醫(yī)技 管理 20 分 建立健全醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度。 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格 能力。 重點(diǎn)科室學(xué)科帶頭人專(zhuān)業(yè)技術(shù)情況 學(xué)科帶頭人的相關(guān)材料； 3 必須是副主任醫(yī)師以上，一科未達(dá)到扣 。 （ 3） 臨床科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。 建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)及中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃、西醫(yī)人員的繼續(xù)教育。 （ 1） 職能部門(mén)負(fù)責(zé)人接受法律、法規(guī)培訓(xùn)管理制度及落實(shí)情況； （ 2） 職能部門(mén)負(fù)責(zé)人接受中醫(yī)藥 政策、管理培訓(xùn)制度及落實(shí)情況； 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 。 （ 5） — （ 7）有配置方案且配置合理，不扣分，有缺陷扣 分。 參考《綜合指標(biāo)》部分進(jìn)行評(píng)分； 參考《綜合指標(biāo)》部分進(jìn)行評(píng)分； 以科室為單位，三級(jí)醫(yī)師比例符合臨床需要。 2 滿(mǎn)意度 參照 《綜合指標(biāo)》 ， 無(wú)記錄扣 2分，不完善扣 — 1 分 8 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核