【正文】 的，方可重新開展。 2．具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。 18 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案。未進(jìn)行監(jiān)督、評價扣 3 分； 科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施； 本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄、診療操作規(guī)程與病歷資料 無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。 建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制 度； 提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （三）醫(yī)療技術(shù)管理 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價 與計分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。 充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。 1 人不合格扣 2 分。 培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄 現(xiàn)場考核 無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實施考核扣3 分。 本院已經(jīng)實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料 詢問 3 名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1 人不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 院、科兩級督查質(zhì)量安全各項規(guī)章制度執(zhí)行的情況； 督查記錄 無定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12 分。 全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、制度和培訓(xùn)實施記錄 詢問 5 名職工對培訓(xùn)內(nèi)容與本人職責(zé)的知曉程度。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 4．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。 （如 ICU、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。每缺一個扣 1 分；內(nèi)容不完備扣 12 分。 3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 16 2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實情況。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （二）實施 全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價 與計分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。 5．醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。 各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理 職責(zé) 的情況； 科主任質(zhì)量管理工作記錄 科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。 工作記錄文件 未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價和監(jiān)督 的資料不全扣13 分。 醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況； 職能部門組成人員及其分工的文件 有 一 個 部 門 未 定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣 13分。 院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況； 聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會議記錄以及有關(guān)決 定落實情況 院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實扣 3 分。 向職工傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄 無傳達(dá)及培訓(xùn)工作的記錄 不得分 ；記錄不完整扣 12 分 。 醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、 醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄 無上述質(zhì)量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣 1 分未定期開展工作扣 12 分。 質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確； 職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄 職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。 14 二、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價 與計分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 患者對后勤保障工作的滿意度。 醫(yī)院員工對后勤保障工作的滿意度。 員工對醫(yī)療器械 、設(shè)備維修服務(wù)的滿意度； 滿意度調(diào)查（急診科、手術(shù)室、 ICU、血液透析室等部門） 滿意度應(yīng) ≥ 85%。有缺陷扣 12 分。 中醫(yī)食療服務(wù)情況 相關(guān)資料 現(xiàn)場檢查 應(yīng)提供中醫(yī)治療需要的服務(wù)。 提供醫(yī)療飲 食情況 相關(guān)資料 現(xiàn)場檢查 能提供與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療飲食。 13 7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。 提供 50 萬元以上大型設(shè)備的運行、維修記錄及成本分析資料（查 CT、MRI、彩超、 X 線血管造影機(jī)、大型生化分析儀、血氣分析儀） 重點抽查 46 臺 50萬元以上大型設(shè)備 。 6．加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 醫(yī)療器械、設(shè)備 維護(hù)保養(yǎng) 制度及其執(zhí)行的情況 ； 設(shè)施的維護(hù)及保養(yǎng)記錄，人員上崗證 設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)記錄及人員上崗證應(yīng)齊全；每缺 1 項扣 12 分。 5．建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 配臵許可文件 甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)全部獲得 配臵許可 。 該設(shè)備的技術(shù)資料、可行性論證文件 不完善扣 12 分。 評審前二年內(nèi)購臵大型 備 的 論證 。 4．對設(shè)備實行科學(xué)管理，購臵大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 3．按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實 施基本建設(shè)項目。 12 2．醫(yī)院建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 （八）建設(shè)、設(shè)備與后勤保障管理 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價 與計分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)院發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃。 醫(yī)療收費制度及執(zhí)行情況 物價部門檢查報告 發(fā)現(xiàn)違反物 價政策、違規(guī)收費、不提供收費票 據(jù)不得分。 醫(yī)院獎金分配制度及的執(zhí)行情況 相關(guān)制度及獎金分配資料 醫(yī)院獎金分 配制度違反有關(guān) 規(guī)定不得分。 未實行不得分。 相關(guān)資料 重大項目、大額資金使用無審 批流程、監(jiān)管措施 不得分；有缺陷扣 12分。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 相關(guān)文件、財務(wù)年度報表 醫(yī)院無成本 控制措施不得分；有缺陷扣 13 分。 財務(wù)內(nèi)部稽核制度及落實情況 財務(wù)內(nèi)部稽核制度 無內(nèi)部稽核 制度或有制度未 執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣 13 分。 5．建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理與使用情況 財務(wù)預(yù)算及財務(wù)憑證 按規(guī)定從醫(yī) 院收入中籌集使 用中醫(yī)專項經(jīng)費。 專項經(jīng)費使用情況 財務(wù)憑證 無專項經(jīng)費 使用管理制度或 有制度未執(zhí)行不得分，有缺陷扣 12 分。 3．按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整的編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 醫(yī)院財務(wù)管理制度及執(zhí)行情況。 財務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會計制度的情況； 部門負(fù)責(zé)人訪談 訪談 35 名財務(wù)人員，有缺陷扣 1－ 3分。 財務(wù)部門設(shè)臵與醫(yī)院財務(wù)管理情況 財務(wù)管理相關(guān)文件 發(fā)現(xiàn)多個財 務(wù)管理部門，不得分；收支管理核 算有缺陷，扣 13 分。 （七）財務(wù)管理 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價 與計分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．只能設(shè)臵一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)臵會計崗位。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《 中醫(yī) 醫(yī)院信息 化建設(shè)基本 規(guī)范 （試行） 》的要求情況 。 醫(yī)療信息分析資料或報表 未開展該項工作，不得分；有缺陷扣12 分。主要是：掛號、收費、取藥、住院、病房、統(tǒng)計、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢驗。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍。 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋情況； 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋目錄及相關(guān)材料 醫(yī)院信息管 理系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理，門診、病房等部門 與科室 的 覆 蓋 率 ≥80%。有缺陷扣 12分。有病人信息查閱授權(quán)制度。 維護(hù)病人權(quán)利（如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療服務(wù)中信息獲取的及時性等）的措施。 9 信息質(zhì)量與安全員工教育的情況； 員工教育相關(guān)材料 相關(guān)員工對 保障信息質(zhì)量與 安全必要性知曉程度。 醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全 保障制度及落實情況； 信息質(zhì)量與安全相關(guān)文件資料如值班、安全檢查、故障處理記錄等 醫(yī)院有保障 信息質(zhì)量與安全 的制度，對相關(guān)人員進(jìn)行教育并得 到實施；每缺一項扣２分；沒有不得分。有缺陷每項扣 1 分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)在費用及績效管理的使用情況。 醫(yī)院信息 在醫(yī)療質(zhì)量、安全管理中的使用情況； 相關(guān)信息分析資料及應(yīng)用文件 醫(yī)院管 理信 息系統(tǒng)能為醫(yī)療 質(zhì)量管理、安全管理提供支持。 應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實情況 中醫(yī)藥參與的方式、物品、設(shè)備、使用中藥的品種與應(yīng)用規(guī)范 應(yīng)激預(yù)案中不能保障中醫(yī)藥的充分參與，發(fā)揮中醫(yī)藥作用不得分。 醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件處理方案或預(yù)案及實施情況 相關(guān)文件及記錄 無預(yù)案不得分；有預(yù)案未演練或執(zhí)行有缺陷扣 13分。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)清單 未承擔(dān)救援任務(wù)，不得分。 8 2．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。 突 發(fā) 事件 管理 工作，重點是預(yù)案制定與修訂，組織演練情況。 每千門診人次采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次 統(tǒng)計報表 考察了解 每千門診量中藥處方數(shù) 統(tǒng)計報表及相關(guān)統(tǒng)計資料 日均門診中藥飲片處方占日均門診量的 30%，每下降 5 個百分點，扣1 分。 檢查開展的中醫(yī)診療技術(shù)，項目數(shù)≥ 22 種且符合要求。 6．能充分、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)和中藥。 特色科室的運行狀況（通過門診量 /出院人數(shù)、平均住院日、中醫(yī)治療率等醫(yī)療與質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核） 統(tǒng)計報告 特色科室中醫(yī)治療率居于全院先進(jìn)水平，其余指標(biāo)高于同類科室平均水平。 5．中醫(yī)特色科室的建設(shè)及運行狀況良好。 醫(yī)院有關(guān)部門處理與協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的情況 醫(yī)療糾紛處理程序及工作記錄 有管理制度和預(yù)案（預(yù)案包括預(yù)防、控制、報告、處理、 應(yīng)急、獎懲等方面的內(nèi)容）。 醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制及實行運行情況 醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急組織、方案、設(shè)備及活動記錄 未建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，不得分；實際運行中存在缺陷，扣 13 分。 醫(yī)療管理職能部門履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度及措施及落 實情況 組織