【正文】 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實(shí)情況。 合計(jì)： 附記： 評審員簽名： 日期： （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指 南（試行）實(shí)施細(xì)則及評價(jià)考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評價(jià)與計(jì)分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 5．醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。 各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)的 情況； 科主任質(zhì)量管理工作記錄 科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。 工作記錄文件 未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣13分。 醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況； 職能部門組成人員及其分工的文件 有 一 個(gè) 部 門 未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣 13分。 院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況； 聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會議記錄以及有關(guān)決定落實(shí)情況 院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實(shí)施不得分；有決議無落實(shí) 扣 3分。 向職工傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄 無傳達(dá)及培訓(xùn)工作的記錄不得分；記錄不完整扣 12分。 醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄 無上述質(zhì)量管理委員會組成文件不得分；缺 一個(gè)委員會扣 1 分未定期開展工作扣 12分。 質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確； 職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄 職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。 二、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評價(jià)考核 評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評價(jià)與計(jì)分方法得 分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 （一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評價(jià)考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評價(jià)與計(jì)分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 患者對后勤保障 工 作 的 滿 意度。 醫(yī)院員工對后勤保障工作的滿意度。 員工對醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)的滿意度； 滿意度調(diào)查（急診科、手術(shù)室、 ICU、血液透析室等部門） 滿意度應(yīng)≥ 85%。有缺陷扣 12分。 中醫(yī)食療服務(wù)情況 相關(guān)資料 現(xiàn)場檢查 應(yīng)提供中醫(yī)治療需要的服務(wù)。 提供醫(yī)療飲食情況 相關(guān)資料 現(xiàn)場檢查 能提供與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療飲食。 7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。 提供 50 萬元以上大型設(shè)備的運(yùn)行、維修記錄及成本分析資料（查 CT、MRI、彩超、 X 線血管造影機(jī)、大型生化分析儀、血?dú)夥治鰞x） 重點(diǎn)抽查 46臺 50萬元以上大型設(shè)備。 6．加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 醫(yī)療器械、設(shè)備 維護(hù)保養(yǎng)制度及 其 執(zhí) 行 的 情況； 設(shè)施的維護(hù)及保養(yǎng)記錄，人員上崗證 設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)記錄及人員上崗證應(yīng)齊全；每缺 1項(xiàng)扣 12分。 5．建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 配置許可文件 甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)全部獲得配置許可 。該設(shè)備的技術(shù)資料、可行性論證文件不完善扣 12分。 評 審前二年內(nèi)購置大型備的論證。 4．對設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 3．按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 2．醫(yī)院建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 （八）建設(shè)、設(shè)備與后勤保障管理 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評價(jià)考核評分方法（草案）北京 市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評價(jià)與計(jì)分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)院發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 醫(yī)療收費(fèi)制度及執(zhí)行情況 物價(jià)部門檢查報(bào)告 發(fā)現(xiàn)違反物價(jià)政策、違規(guī)收費(fèi)、不提供收費(fèi)票據(jù)不得分。 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度及的執(zhí)行情況 相關(guān)制度及獎(jiǎng)金分配資料 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度違反有關(guān)規(guī)定不得分。 未實(shí)行不得分。 相關(guān)資料 重大項(xiàng)目、大額資金使用無審批流程、監(jiān)管措施不得分；有缺陷扣 12分。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 相關(guān)文件、財(cái)務(wù)年度報(bào)表 醫(yī)院無成本控制措施不得分；有缺陷扣 13分。 財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度及落實(shí)情況 財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度 無內(nèi)部稽核制度或有制度未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣 13分。 5．建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用情況 財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)憑證 按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。 專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用情況 財(cái)務(wù)憑證 無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用管理制度或有制度未執(zhí)行不得分，有缺陷扣 12分。 3．按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整的編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制 度 及 執(zhí) 行 情況。 定，設(shè)置會計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會計(jì)核算及債權(quán)債務(wù)的核算，編制會計(jì)報(bào)表。 財(cái)務(wù)部門設(shè)置與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理情況 財(cái)務(wù)管理相關(guān)文件 發(fā)現(xiàn)多個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，不得分；收支管理核算有缺陷，扣 13分。 （七）財(cái)務(wù)管理 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評價(jià)考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評價(jià)與計(jì)分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計(jì)崗位。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）》的要求情況。 醫(yī)療信息分析資料或報(bào)表 未開展該項(xiàng)工作，不得分；有缺陷扣12分。主要是：掛號、收費(fèi)、取藥、住院、病房、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢驗(yàn)。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍。 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋情況； 醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋目錄及相關(guān)材料 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理，門診、病房等部門與科室 的 覆 蓋 率 ≥80%。有缺陷扣 12分。有病人信息查閱授權(quán)制度。 維護(hù)病人權(quán)利（如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療服務(wù)中信息獲取的及時(shí)性等）的措施。 信息質(zhì)量與安全員工教育的情況； 員工教育相關(guān)材料 相關(guān)員工對保障信息質(zhì)量與安全必要性知曉程度。 醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全保障制度及落實(shí)情況； 信息質(zhì)量與安全相關(guān)文件資料如值班、安全檢查、故障處理記錄等 醫(yī)院有保障信息質(zhì)量與安全的制度，對相關(guān)人員進(jìn)行教育并得到實(shí)施；每缺一項(xiàng)扣２分；沒有不得分。有缺陷每項(xiàng)扣 1分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)在費(fèi)用及績效管理的使用情況。 醫(yī)院信息在醫(yī)療質(zhì)量、安全管理中的使用情況； 相關(guān)信息分析資料及應(yīng)用文件 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能為醫(yī) 療質(zhì)量管理、安全管理提供支持。 應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實(shí)情況 中醫(yī)藥參與的方式、物品、設(shè)備、使用中藥的品種與應(yīng)用規(guī)范 應(yīng)激預(yù)案中不能保障中醫(yī)藥的充分參與，發(fā)揮中醫(yī)藥作用不得分。 醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件處理方案或預(yù)案及實(shí)施情況 相關(guān)文件及記錄 無預(yù)案不得分；有預(yù)案未演練或執(zhí)行有缺陷扣 13分。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)清單 未 承 擔(dān) 救 援 任務(wù)，不得分。 2．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。 突發(fā)事件管理工作，重點(diǎn)是預(yù)案制定與修訂，組織演練情況。 每千門診人次采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次 統(tǒng)計(jì)報(bào)表 考察了解 每千門診量中藥處方數(shù) 統(tǒng)計(jì)報(bào) 表及相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料 日均門診中藥飲片處方占日均門診量的 30%，每下降 5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 檢查開展的中醫(yī)診療技術(shù)，項(xiàng)目數(shù)≥ 22 種且符合要求。 6．能充分、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)和中藥。 特色科室的運(yùn)行狀況（通過門診 量 /出院人數(shù)、平均住院日、中醫(yī)治療率等醫(yī)療與質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核） 統(tǒng)計(jì)報(bào)告 特色科室中醫(yī)治療率居于全院先進(jìn)水平，其余指標(biāo)高于同類科室平均水平。 5．中醫(yī)特色科室的建設(shè)及運(yùn)行狀況良好。 醫(yī)院有關(guān)部門處理與協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的情況 醫(yī)療糾紛處理程序及工作記錄 有管理制度和預(yù)案（預(yù)案包括預(yù)防、控制、報(bào)告、處理、應(yīng)急、獎(jiǎng)懲等方面的內(nèi)容）。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及實(shí)行運(yùn)行情況 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急組織、方案 、設(shè)備及活動記錄 未建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，不得分；實(shí)際運(yùn)行中存在缺陷，扣 13分。 醫(yī)療管理職能部門履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度及措施及落實(shí)情況 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 醫(yī)療管理質(zhì)量部門未履行質(zhì)量管理和監(jiān)督職責(zé)，不得分；工作有缺陷，扣 13分。 病案管理組織及履職情況 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12分。 醫(yī)院感染管理組織及履職情況 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12分。 醫(yī)療質(zhì)量管理組織及履職情況 組織機(jī)構(gòu)、 人員組成、職責(zé)與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12分。 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用及能力評價(jià)情況 相關(guān)文件 未開展此項(xiàng)工作不得分；評價(jià)組織、評價(jià)規(guī)范及考核記錄文件