【導讀】管理條例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，證明許可的文件；中已開展的新技術新業(yè)務目錄；衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格及注冊管理情況；醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)證書。貫徹預防保健工作法規(guī)執(zhí)行的情況；制度、負責部門、相關文件資料。無制度及文件，扣2分；簡、合理、高效。醫(yī)院組織機構職責能涵蓋醫(yī)院管理的情況?？疾灬t(yī)院各部門設置和運轉情況。關醫(yī)院管理與法律知識培訓的情況。扣分；不完善扣1分；未進行考核評價，不得分；落實獎懲制度有缺陷扣1分。工作計劃及其執(zhí)行情況。

　　

【正文】 況。（考核操作規(guī)程） 3 1 1 1 1 1 缺一項，扣 分 無，扣 1 分 要求負責主持人員為主治醫(yī)師以上，不符合，扣 1 分 不符合，扣 1 分 現場考核一名醫(yī)生和一名護士，不熟悉不得分 現場考核一名醫(yī)生和一名護士，不熟悉不得分 30 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 非手術科室 ） 60分 建立健全并執(zhí)行科室質量、安全管理制度及應急機制 （ 12分） （ 7）急危重 癥救治方案是否合理 （ 8）考查科室質量管理資料（具體檢查急危重癥搶救成功率、急危重癥中西醫(yī)結合治療率、急危重癥中醫(yī)治療率、急救物品完好率等年統(tǒng)計記錄）。 （ 9）認真執(zhí)行知情同意制度；（查看各種知情同意書是否齊備） （ 10）對各級醫(yī)師的知識更新與開展新技術、新業(yè)務的培訓規(guī)劃及落實情況。（查看培訓及學習記錄） 1 1 1 1 不合理，扣 1 分 記錄缺一項，扣 分 缺一項，扣 分 無相關記錄，扣 1 分。 提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī) 結合治療率。 （ 2分） （ 1）有提高科室中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療率的具體措施，并整理成文字材料。 （ 2）有中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療率的年統(tǒng)計記錄（評審前三年） 1 1 無措施，扣 1 分。 無記錄，扣 1 分 31 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 手術科室 ） 60分 持續(xù)提高診斷、治療質量 （ 16 分） 查病案 100 份（運行病案 30 份，歸檔病 案 70份，包含無菌手術、輸血、病理結果），具體檢查： （ 1） 辨證使用中成藥的情況 （ 2）辨證治療能夠隨證候演變而調整 （ 3）診斷與鑒別診斷質量（可查看科室管理材料中關于入出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、主要臨床診斷、病理診斷符合率、 無菌手術甲級愈合率等統(tǒng)計記錄） （ 4）確定診斷有主治醫(yī)師及以上人員確認，疑難急重病診斷需有科主任或副主任醫(yī)師負責確定 （ 5）辨證論治準確性，理法方藥一致性（可查看科室管理材料中辨證論治優(yōu)良率的統(tǒng)計記錄） （ 6）診療方案中有避免并發(fā)癥的內容； （ 7） 對臨床檢驗、檢查項目 的使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內窺鏡、血管造影等） （ 8） 藥物治療的適宜性（重點是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持） 1 1 無辨證使用，不得分 不能隨證變化，不得分 無記錄，不得分 不符合要求，不得分 無記錄，不得分 無記錄，不得分 不符合要求，扣 1 分 不符合要求，扣 1 分 32 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 手術科室 ） 60分 持續(xù)提高診斷、治療質量 （ 16分） （ 9） 對藥物不良反應有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載 （ 10）臨床醫(yī)生能夠熟練掌握本科常用方劑 （ 11）本科室開展的中醫(yī)藥療法（如小夾板、藥浴、中藥外用、中藥灌腸、推拿等）的應用情況 （ 12） 科室 對危重病例、開展新技術、新業(yè)務、麻醉并發(fā)癥與死亡病例討論（檢查相應記錄） 1 5 3 2 未記錄扣 1 分 現場考核五名醫(yī)生，不熟練扣 1 分 無應用，不得分。少于三項每項扣 1分 不開展討論，不得分，有缺陷，扣 1 分。 實行手術分級管理，落實重大手術報告、審批制度。 （ 1）實行手術分級管理 （ 2）有重大手術報告、審批制度及執(zhí)行情況 無制度 ， 扣 （檢查相關資料） 無記錄，不得分 嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度。 檢查大中型手術術前討論記錄，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等 1 缺一項，扣 分 圍手術 期管理措施到位 （ 6分） （ 1）術前： ① 由具備本專業(yè)資格的術者（或一助）負責制定患者 手術知情同意書。 患者 知情同意書由術者（或一助）負責談話及簽署； ② 患者簽署的手術、麻醉、輸血等知情同意書內容齊全，無漏項。 ③ 診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理；麻醉選擇合理、病人準備適宜。 ④ 手術查對無誤。 查手術記錄單及病程記錄： 不符合要求 ， 扣 缺一項，扣 不符合要求，扣 不符合要求，扣 33 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 手術科室 ） 60分 圍手術期管理措施到位 （ 6分） （ 2）術中： ① 術中改變術式的流程適宜； ② 術中意外處理及術中改變術式要及時告知家屬或代理人等，有具備資格的醫(yī)生負責談話。（有相關記錄） ③ 手術記錄由術者（或一助）負責記錄 （ 3）術后： ①檢查科室術前診斷與術后診斷符合率的統(tǒng)計記錄。 ② 抗生素預防性使用的適宜性（ I 類切口手術前后使用 時間 ≤ 72 小時） ； ③ 術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。 （ 4）圍手術期中醫(yī)藥治療率 ≥ 50% 1 無相應的流程或制度，不得分 不符合要求，扣 不符合要求，扣 無記錄，扣 分 不符合要求 ， 扣 不符合要求，扣 不達標不得分 麻醉安全管理 （ 4分） （ 1）有麻醉工作程序規(guī)范 （ 2） 麻醉科負責人與麻醉醫(yī)師的資質情況 （ 3）有麻 醉醫(yī)師的分級管理制度 （ 4）有麻醉意外及急危重癥的應急預案 （ 5）麻醉復蘇實施全程觀察 無，扣 分 無相關材料，扣 無，扣 分 無，扣 分 不符合要求，扣 34 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 手術科室 ） 60分 麻醉安全管理 （ 4分） （ 6）認真執(zhí)行知情同意制度； （ 7） 病人麻 醉方案確認與實施流程的合理性；（檢查術前麻醉查房記錄、術中麻醉效果評定與術后隨訪記錄） （ 8）麻醉藥品的管理 不執(zhí)行，扣 分 不符合要求，扣 現場考核，沒有管理規(guī)范，不得分 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。 （ 1）有縮短擇期手術患者術前平均住院日的具體、有效措施 （ 2）有主要病種擇期手術患者術前平均住院日的統(tǒng)計記錄 （疑難、危重、新開展除外） 1 無措施，扣 1 分 無記錄，扣 分 制定、完善常見病 及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結合診療常規(guī)并執(zhí)行。 （ 4分） （ 1）有科室常見病及特色病中醫(yī)、中西醫(yī)診療常規(guī) （ 2）有科室常規(guī)技術和特色技術操作規(guī)范 （ 3）查看病案 100 份，重點檢查診療規(guī)范在臨床中執(zhí)行情況 （ 4）檢查科室人員的常規(guī)及特色技術操作熟練程度 1 1 1 1 無相關記錄，扣 1分 無相關記錄，扣 1分 無執(zhí)行，扣 分 現場考核，不熟練，扣 ；不會扣 1 分 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。（ 20分） 檢查病案 100 份（運行病 案 30 份，歸檔病案 70份，包含急危重癥、輸血、新技術及新療法） （ 1）認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度 （ 2）認真執(zhí)行病案書寫規(guī)范 （按照《病案評分標準》進行病案書寫核分） （ 3） 加強病案管理（檢查科室病案質量管理材料） ①科室有病案質控小組（成員名單） ②每年甲級病歷比例記錄情況 ③ 科室有加強病案管理的具體措施 2 10 1 1 1 無執(zhí)行，扣 2 分； 抽查病案 ，按《標準》核分 ╳ 項得分。 無記錄，扣 1 分。 無記錄，扣 1 分。 無措施，扣 1 分。 35 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 手術科室 ） 60分 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。（ 20分） （ 4）知情同意書填寫情況 （ 5）合理使用血液與血液制品等（查病歷） （ 6）科室對危重、疑難病例開展新技術、新業(yè)務、手術并發(fā)癥與死亡病例討論。 1 1 3 填寫完整，不扣分；缺一項，扣 符合規(guī)定，不扣分；不符合，扣 1分 抽查病案，發(fā)現一例未討論，不得分；記錄資料 不完善，扣 1—— 2 分 加強衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。（ 5分） 檢查科室質量管理材料中單病種及前三位住院病種的年管理指標記錄：如平均住院日、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率、平均住院費用、治愈好轉率等。 5 缺一項，扣 1 分。 提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結合治療率。（ ） （ 1）有提高科室中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療率的具體措施，并整理成文字材料。 （ 2）有中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療率的年統(tǒng)計記錄（評審前三年） 1 無措施，扣 1 分。 無記錄，扣 分 36 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進 （ 急診 ） 30分 急診專業(yè)設置合理、人員相對穩(wěn)定。值班醫(yī)生