【正文】 科室有加強(qiáng)病案管理的具體措施。 查病案 50 份，包含急危重癥、輸血、新技術(shù)及新療法（運(yùn)行病案 15 份，歸檔病案 35 份，其中，急危重癥病案 5 份），具體檢查： 三級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診制度落實(shí)情況。 辨證使用中成藥的情況。 中西醫(yī)結(jié)合治療率≥30%。 診療常規(guī)執(zhí)行情況。 診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性。 大、中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（包括術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等） 術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人，有簽字等相關(guān)記錄。 病情變化及醫(yī)技檢查的分析記錄。 確定診斷應(yīng)有主治醫(yī)師及以上人員確定，疑難危重病診斷需有科主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)確定。1222223 322無(wú)，不得分。無(wú)制度，不得分；三級(jí)醫(yī)師查房一處不合格 1 分。發(fā)現(xiàn)一處無(wú)辨證治療，扣 1 分。每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 分。未執(zhí)行，不得分；病志未按診療常規(guī)執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例扣 1 分。發(fā)現(xiàn)一處不準(zhǔn)確，扣 1 分。無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例病志術(shù)前討論不完整扣 1 分。 發(fā)現(xiàn)一處無(wú)記錄，不得分。 無(wú)，不得分。不符合要求，不得分。 發(fā)　 臨床檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的使用與有創(chuàng)操作的合理性。（CT 斷層掃描、MRI 核磁共振、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等） 藥物治療的合理性，重點(diǎn)是抗生素使用是否合理。（按照抗生素指導(dǎo)原則進(jìn)行檢查） 科室執(zhí)業(yè)中醫(yī)師熟練掌握 100 首方劑。232現(xiàn)一處不合理，扣 1 分。 發(fā)現(xiàn)一例不合理用藥扣 1 分。 現(xiàn)場(chǎng)考核 10 名執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，一人不合格，扣 分。 麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀(guān)察等。 麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前查房，正確評(píng)價(jià)病情，制定麻醉方案。 麻醉前應(yīng)簽署麻醉同意書(shū),抽查病案，詢(xún)問(wèn)病人。 嚴(yán)密觀(guān)察麻醉中及麻醉后患者病情，并及時(shí)記錄。 執(zhí)行手術(shù)病人確認(rèn)制度2 222抽查病歷，詢(xún)問(wèn)病人，未按規(guī)定執(zhí)行的不得分；執(zhí)行有缺陷，酌情扣分。抽查病歷，發(fā)現(xiàn) 1 例未簽署，不得分。抽查病志記錄，未按規(guī)定要求記錄，不得分?！。ň牛? 手 術(shù) 科 室 質(zhì) 量 管 建立健全并執(zhí)行科室 科室有處理科內(nèi)急危重癥的應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)務(wù)人 2 無(wú)預(yù)案，不得分；現(xiàn)場(chǎng)抽查 2 名醫(yī)生， 　28 / 51理 （60 分）（續(xù)）質(zhì)量安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制。員熟練掌握。 是否具備符合科室處理急危重癥能力要求的設(shè)備；科內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員是否能熟練操作搶救設(shè)備。 科室內(nèi)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的知識(shí)更新與開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)規(guī)劃及落實(shí)情況。（查看培訓(xùn)及學(xué)習(xí)記錄） 檢查科室質(zhì)量管理文件，包括疑難危重病歷討論、死亡病歷討論、交接班記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、會(huì)診記錄本 科內(nèi)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，是否有分析、總結(jié)及責(zé)任追究制。2243一人未掌握，扣 2 分?，F(xiàn)場(chǎng)考核，設(shè)備不全，扣 2 分；抽查2 名醫(yī)生實(shí)地操作，一人不合格，扣 1分。無(wú)培訓(xùn)規(guī)劃，扣 1 分；未定期組織學(xué)習(xí)扣 1 分。缺少一項(xiàng)扣 1 分。 查看醫(yī)療差錯(cuò)登記本，無(wú)，不得分；一處不合格扣 分。項(xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 組織機(jī)構(gòu)及管理制度。 醫(yī)院成立傳染病預(yù)防控制工作管理委員會(huì)，并履行職責(zé)。 設(shè)立負(fù)責(zé)傳染病管理的部門(mén)及人員。 相關(guān)制度齊全及落實(shí)情況。111無(wú)管理委員會(huì)扣 1 分；未履行職責(zé)扣 分；無(wú)會(huì)議記錄扣 分。無(wú)部門(mén)扣 分；無(wú)專(zhuān)門(mén)人員扣 分。無(wú)制度不得分；不齊全或未落實(shí)扣 分（檢查各種登記表）?！。ㄊ? 傳 染 病 疫情報(bào)告及處理。 按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。 疫情漏報(bào)。疫情流行、暴發(fā)處理預(yù)案。 1 1檢查各種登記本、每月自檢記錄。無(wú)設(shè)備扣 分；系統(tǒng)不暢通扣 分。漏報(bào)率＞2%不得分（檢查門(mén)診日志）。無(wú)預(yù)案不得分。　29 / 51 是否設(shè)立。 布局、流程合理。設(shè)施齊全。11二級(jí)以上醫(yī)院未設(shè)立感染性疾病科不得分。布局、流程不合理，扣 分。設(shè)施不齊全，扣 分?！」? 理 （10 分） 感染性疾病科或傳染科建設(shè)情況。 培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。 相關(guān)人員參加衛(wèi)生行政部門(mén)組織的培訓(xùn)情況。 定期對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病知識(shí)和技能的教育。1未參加扣 分。(檢查培訓(xùn)記錄)未列入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育扣 分 (查培訓(xùn)計(jì)劃、記錄) ；培訓(xùn)率≤90%扣 分（查培訓(xùn)登記本）；隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)各兩名，查看其對(duì)傳染病知識(shí)的掌握情況，每名不合格扣 分。　項(xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 醫(yī)院感染管理組織體系。 建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制。 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度制定及落實(shí)情況。設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 醫(yī)院感染管理部門(mén)。建立醫(yī)院感染管理小組。111未建立責(zé)任制扣 1 分。無(wú)制度扣 分。無(wú)管理委員扣 分。無(wú)專(zhuān)業(yè)部門(mén)扣 分。無(wú)管理小組扣 分?！?醫(yī)院建筑布局、流程。 醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建驗(yàn)收情況。 建筑布局、人流、物流應(yīng)符合醫(yī)院感染的控制原則。11無(wú)驗(yàn)收資料扣 1 分。 現(xiàn)場(chǎng)檢查，不合理酌情扣分。 ?。ㄊ唬? 醫(yī)院 感染 管理 （30 分） 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，在全面綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括對(duì)空氣、物品表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，必須定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)：包括對(duì)壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷、紫外線(xiàn)燈、使用中消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。112無(wú)監(jiān)測(cè)扣 1 分，不全扣 分。無(wú)監(jiān)測(cè)扣 1 分，不全扣 分。無(wú)監(jiān)測(cè)扣 2 分，不全扣酌情扣 1 分。 　30 / 51 對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)管理?，F(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和血液透析室等醫(yī)院感染預(yù)防和控制情況。1 現(xiàn)場(chǎng)檢查，酌情扣分。 　 對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目管理?，F(xiàn)場(chǎng)檢查呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等情況。 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查，酌情扣分。 　 消毒、滅菌與隔離。 執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 清潔、消毒、滅菌情況。 隔離工作符合感染控制的要求。 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范情況。1 2 22嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，處置時(shí)戴口罩、帽子。現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一例不合格，扣 分。檢查空氣、地面、物品表面等環(huán)境消毒情況，無(wú)記錄，不得分；記錄不全扣 1 分。現(xiàn)場(chǎng)考察 ICU、燒傷病房、感染性疾病科等是否有隔離室、隔離設(shè)施，無(wú)隔離室扣 1 分，無(wú)隔離設(shè)施扣 1 分。檢查洗手設(shè)施，不合格扣 1 分；現(xiàn)場(chǎng)操作，不規(guī)范，1 分?！№?xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 無(wú)菌用品使用。 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2 11可重復(fù)使用的醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的滅菌或消毒。（檢查滅菌、消毒的方法選擇、操作流程等），不合格扣 1分。無(wú)相關(guān)證明文件扣 1 分，不全扣 分。 發(fā)現(xiàn)一例“無(wú)菌用品使用”項(xiàng)不得分?！。ㄊ唬? 醫(yī)院 感染 管理 （30 分）（續(xù)） 合理使用抗菌藥物。 開(kāi)抗菌藥物分級(jí)管理制度與實(shí)施。 抽查抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用。11無(wú)制度不得分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，不合理扣 1 分。 　31 / 51 開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)情況。1 未做扣 1 分，不全扣 分。 醫(yī)療廢物的管理。 醫(yī)療廢物的處理相關(guān)規(guī)定。 醫(yī)療廢物的處理的落實(shí)情況。（分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等） 嚴(yán)禁買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。（查醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單）1 11查看相關(guān)資料，未按規(guī)定執(zhí)行，不得分?，F(xiàn)場(chǎng)考察，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格,不得分。發(fā)現(xiàn)一例“醫(yī)療廢物的管理”項(xiàng)不得分?！?人員培訓(xùn) 培訓(xùn)計(jì)劃及具體落實(shí)。 各類(lèi)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)技能熟練程度。1 1無(wú)計(jì)劃扣 1 分。(檢查培訓(xùn)記錄)現(xiàn)場(chǎng)考核，酌情扣分。 　項(xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分（十二） 病 案 質(zhì) 量 管 建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。 通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì) ICD中醫(yī)病證分類(lèi)編碼進(jìn)行疾病與手術(shù)分類(lèi)管理、建立快捷查詢(xún)系統(tǒng)；查計(jì)算機(jī)對(duì) ICD《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）》編碼進(jìn)行疾病與手術(shù)分類(lèi)管理資料。 病案科（室）檔案管理的手段與資訊是否滿(mǎn)足臨床的需求；查病歷檔案提供服務(wù)方式與相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表。1 2查看病案科微機(jī)系統(tǒng)，無(wú)，不得分。 查看相關(guān)資料，一處不合格扣 1 分。 　32 / 51 建立病案管理制度并組織落實(shí)。 對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，并向臨床及行政管理部門(mén)反饋意見(jiàn)；協(xié)助規(guī)范醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)。 病歷（住院、門(mén)急診）在院內(nèi)使用流程與制度的實(shí)施情況；查病歷在院內(nèi)使用流程與制度。 保障病歷檔案資料的安全流轉(zhuǎn)與及時(shí)使用（包括隱私保護(hù)）；有無(wú)丟失、非合法使用與處置病歷的