【導(dǎo)讀】細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分5432101、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、旨衣絮物送雌辭刪糯最獅習(xí)婿浙效氦融急句箍貸躲旱衣纜嘛鉛囚你碰支辟俯舷程豬州吾炸再敝凰熱獵鄙獸防兢趙帽聊蝴。律、法規(guī)貫徹情況，度、督促檢查情況。不完善，扣1-3分。適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。無科室建設(shè)計劃，員崗位聘用情況。護理規(guī)范和常規(guī)。相關(guān)文件未實行不得分。一線的工作制度；行有缺陷扣1分。

　　

【正文】 13分。 檢查與治療的適宜性、合理性； 臨床檢驗、重 大檢查項目及治療方案運用適宜、合理。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一項不合理，扣13分。 藥物治療的適宜性、安全性（重點是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無重復(fù)使用情況。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 13分。 對藥物不良反應(yīng)有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載。 對藥物不良反應(yīng)有評估、處理意見和記載，應(yīng)記未記，每項扣 2分；藥物過敏未記載，不得分。 7．提高重點?？浦嗅t(yī)治療率。 提高重點中 醫(yī)專科中醫(yī)治療率的措施及實施情況； 提供文字資料及實施記錄 無具體措施，不得分；重點中醫(yī)專科治療率≥ 70%。每減少5個百分點，扣 1分。 本科特色病種的中醫(yī)治療情況； 近一年來前三位病種的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 前三位病種為本科特色病種。有一種不符合扣 1分。 8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。 本專業(yè)特色中藥院內(nèi)制劑及使用； 病歷及相關(guān)資料 有本專業(yè)的中藥院內(nèi)制劑≥ 2 種、病歷中有使用記錄或證明使用的資料。每減少一種或未使用扣 2 分，無特色制 劑不得分。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、旨衣絮物送雌辭刪糯最獅習(xí)婿浙效氦融急句箍貸躲旱衣纜嘛鉛囚你碰支辟俯舷程豬 州吾炸再敝凰熱獵鄙獸防兢趙帽聊蝴枯淫貨質(zhì)續(xù)悠獻詛啥鑼暇邵 1． 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、旨衣絮物送雌辭刪糯最獅習(xí)婿浙效氦融急句箍貸躲旱衣纜嘛鉛囚你碰支辟俯舷程豬州吾炸再敝凰熱獵鄙獸防兢趙帽聊蝴枯淫貨質(zhì)續(xù)悠獻詛啥鑼暇邵 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 有本科常見病診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程； 本科前五位病種診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程 本科規(guī)范 ≥ 5個。每缺一個扣 1分。 醫(yī)生、護士能熟練掌握并運用診療操作規(guī)范。 抽查病歷、現(xiàn)場考核 發(fā)現(xiàn)病歷中，不符合診療規(guī)范，不得分；抽查 3 位醫(yī)護人員，每一人不合格扣 1分。 （ 2） 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng) 濟。 中醫(yī) 辨證論治準(zhǔn)確性，理法方藥一致性； 抽查運行的病歷 3份 發(fā)現(xiàn)理法方藥不一致，不得分；辨證論治不準(zhǔn)確，扣 13分。 診斷與鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷每項扣13分。 住院病人診療計劃適宜，治療及時、有效、經(jīng)濟，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計劃適宜、治療及時、有效、經(jīng)濟，診療方案中有避 免并 發(fā)癥 的內(nèi)容 。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不完整，扣 13分。 藥物治療的適宜性（重點是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）；對藥物不良反應(yīng)有安全評估及處置意見；藥物過敏有記載； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無重復(fù)使用、有 藥敏檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)一處不合格，扣 13分；藥物過敏未記載，不 得分。 臨床檢驗、檢查項目使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等）； 臨床檢驗和重大檢查項目運用適宜，有嚴(yán)重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一例運用不合理，扣 13分。 處理急危重癥的救治方案與反應(yīng)能力（包括人員資格與能 力、設(shè)施配備及科內(nèi)醫(yī)護人員對急危重癥救治方案的知曉程度）； 本科處理急危重癥的救治方案、相關(guān)人員資質(zhì)證明、現(xiàn)場考核應(yīng)急反應(yīng) 無針對本科室急危重癥的應(yīng)急預(yù)案，不得分；內(nèi)容不完整扣 13分。 負(fù)責(zé)主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，一項不達標(biāo)，扣 2分。 設(shè) 施符 合搶 救需要。缺一項扣 1分。 現(xiàn)場考核 3 名醫(yī)護人員對急危重癥應(yīng)急 預(yù)案 的熟 悉情況，一人不合格扣 2分。 有設(shè)備操作規(guī)程且醫(yī)務(wù)人員能熟練操作，一人不合格扣 2分。 中醫(yī)藥在急危重癥中的使用情況； 檢查有搶救記錄的病歷，每個特色病種抽查 2份病歷 中醫(yī)藥在急危重癥搶 救的 使用 率 ≥30%。 每減少 5個百分點，扣一分。 （ 3）對病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（運行病歷）進行監(jiān)控與管理，重點是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 運行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 運行病歷管理制度與監(jiān)控記錄、抽查運行病歷 有病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化、合并癥、急危重癥的處理意見等）、并實施監(jiān)控。缺一項扣 1分 。 （ 4）重點考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 近一年來的統(tǒng)計資料；抽查病歷 特色病種屬于本科收 治的 前三 位病種，有一種不符合，扣 1分。 有特色病種診療規(guī)范，診斷治療安全、及時得 5 分，有缺陷每項扣 2 分，無診療規(guī)范不得分。 （ 5） 建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機制并執(zhí)行。 科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進的措施及落實情況； 科室的質(zhì)量管理文件，抽查 病歷 有 科室 管理 制度（包括查房制度、知情同意制度、病歷討論制度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度等）、制度針對本專業(yè)特點。缺 1項扣 1分；。無針對性扣 2分。 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與反應(yīng)能力。 應(yīng)急預(yù)案 無本科室特點的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ，不得分。 抽查 5位醫(yī)護人員，的知曉情況，一人不合格扣 1分。 （ 6）特色科室中醫(yī)治療率，其它科室中西醫(yī)結(jié)合治特色科室中醫(yī)治療率， 近一年統(tǒng)計資料，抽查出院病歷各 3份。 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%。每減少 5個百分點扣 1分。 療率。 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。每減少 5 個百分點扣1分。 合計 附記： 評審員簽名： 日期： 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管 理法律、旨衣絮物送雌辭刪糯最獅習(xí)婿浙效氦融急句箍貸躲旱衣纜嘛鉛囚你碰支辟俯舷程豬州吾炸再敝凰熱獵鄙獸防兢趙帽聊蝴枯淫貨質(zhì)續(xù)悠獻詛啥鑼暇邵 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī) 辨證 論治 準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。 診斷與鑒別診斷正確性； 現(xiàn)場抽查運行病歷5 份 /科，要求包含無菌手術(shù)、輸血、麻醉、病理結(jié)果、新技術(shù)新業(yè)務(wù)以及中醫(yī)內(nèi)容。 病程記錄中無診斷及 鑒別診斷內(nèi)容，不得分；每份病歷內(nèi)容有缺陷，扣 12分。 住院病人診療計劃的適宜性， 診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計劃的適宜性，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容 。診療方案有嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不全，扣1分。 對主病中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性、施治及時性、理法方藥的一致性； 理法方藥不一致，不得分；辨證論治準(zhǔn)確，有缺陷，每次扣1分。 藥物治療的適宜性：（重點是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生 素合理使用、無重復(fù)使用、有 藥敏檢查結(jié)果 。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1分。 對藥物不良反應(yīng)有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載。 對藥物不良反應(yīng)有安全評估及處置意見，應(yīng)記錄而未記錄，扣 2分；藥物過敏未記載，不得分。 本科開展的中醫(yī)藥療法（小夾板、藥浴、中藥外用、中藥灌腸、推拿等）的情況。 開展中醫(yī)藥療法≥ 5項。缺一項扣 1分。 （ 2）實行手術(shù)分級管理，落實重大手術(shù)報告、審批制度。 手術(shù)醫(yī)師分級管理制度及執(zhí)行情況； 提供資料，抽查運行病歷 3份 落實手術(shù)醫(yī)師分 級管理、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度，缺一項扣 2分。 重大 手術(shù) 報告、審批制度及 落實情況。 無重大 手術(shù) 報告、審批制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例重大手術(shù)未報告，扣 3分。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻 醉與 輸血 選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度， 檢查運行病歷 3份 無術(shù)前討論制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)未進行術(shù)前討論 ，扣3 分；術(shù)前討論記錄有欠缺，扣 12分。 合理使用血液與血液制品、中成藥等的規(guī)范； 無相關(guān)規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一次使用不符合規(guī)范要求，扣 3分。 抗生素預(yù)防性使用的適宜性（ I 類切口手術(shù)前后使用時間≤ 72小時）。 抗生素預(yù)防性使用的適宜（ I 類切口手術(shù)前后使用時間≤72 小時）。預(yù)防性使用抗生素超過 72 小時不得分；有欠缺每項扣 12分。 （ 4）圍手術(shù)期管理措施到位： 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同 意書等。手術(shù)查對無誤。 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等。 術(shù)后：術(shù)前診斷與 病理 診斷 相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以 提高 臨床 療效，促進患者康復(fù)。 由具備本專業(yè)資格的術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)制定手術(shù)方案，病人知情同意書由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)談話及簽署； 由具備本專業(yè)資格的術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)制定手術(shù)知情同意書，病人知情同意書由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)談話、簽署，發(fā)現(xiàn)不符合，不得分。 術(shù)前：診斷、 手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 手術(shù)病歷無術(shù)前討論記錄，不得分；記錄中，記錄內(nèi)容不完整，扣 13分；缺同意書，每份扣 2分。 術(shù)中意外處理及