【正文】 術(shù)中意外處理及
。 術(shù)前：診斷、 手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以 提高 臨床 療效，促進患者康復。 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等。 （ 4）圍手術(shù)期管理措施到位： 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同 意書等。 抗生素預防性使用的適宜（ I 類切口手術(shù)前后使用時間≤72 小時）。 合理使用血液與血液制品、中成藥等的規(guī)范； 無相關(guān)規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一次使用不符合規(guī)范要求，扣 3分。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。 無重大 手術(shù) 報告、審批制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例重大手術(shù)未報告，扣 3分。 手術(shù)醫(yī)師分級管理制度及執(zhí)行情況； 提供資料，抽查運行病歷 3份 落實手術(shù)醫(yī)師分 級管理、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)審查與批準制度，缺一項扣 2分。缺一項扣 1分。 本科開展的中醫(yī)藥療法（小夾板、藥浴、中藥外用、中藥灌腸、推拿等）的情況。 對藥物不良反應有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載。 藥物治療的適宜性：（重點是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生 素合理使用、無重復使用、有 藥敏檢查結(jié)果 。診療方案有嚴重缺陷，不得分；記錄不全，扣1分。 病程記錄中無診斷及 鑒別診斷內(nèi)容，不得分；每份病歷內(nèi)容有缺陷，扣 12分。 合計 附記： 評審員簽名： 日期： 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管 理法律、旨衣絮物送雌辭刪糯最獅習婿浙效氦融急句箍貸躲旱衣纜嘛鉛囚你碰支辟俯舷程豬州吾炸再敝凰熱獵鄙獸防兢趙帽聊蝴枯淫貨質(zhì)續(xù)悠獻詛啥鑼暇邵 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī) 辨證 論治 準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。每減少 5個百分點扣 1分。 （ 6）特色科室中醫(yī)治療率，其它科室中西醫(yī)結(jié)合治特色科室中醫(yī)治療率， 近一年統(tǒng)計資料，抽查出院病歷各 3份。 應急預案 無本科室特點的突發(fā)事件應急預案 ，不得分。無針對性扣 2分。 科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進的措施及落實情況； 科室的質(zhì)量管理文件，抽查 病歷 有 科室 管理 制度（包括查房制度、知情同意制度、病歷討論制度、新技術(shù)新業(yè)務準入制度等）、制度針對本專業(yè)特點。 有特色病種診療規(guī)范，診斷治療安全、及時得 5 分，有缺陷每項扣 2 分，無診療規(guī)范不得分。 考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。缺一項扣 1分 。 運行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 每減少 5個百分點，扣一分。 有設備操作規(guī)程且醫(yī)務人員能熟練操作，一人不合格扣 2分。缺一項扣 1分。 負責主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過專業(yè)培訓，一項不達標，扣 2分。 臨床檢驗、檢查項目使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等）； 臨床檢驗和重大檢查項目運用適宜，有嚴重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一例運用不合理，扣 13分。發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷，不得分；記錄不完整，扣 13分。 診斷與鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷每項扣13分。 （ 2） 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng) 濟。 醫(yī)生、護士能熟練掌握并運用診療操作規(guī)范。 有本科常見病診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程； 本科前五位病種診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程 本科規(guī)范 ≥ 5個。每減少一種或未使用扣 2 分，無特色制 劑不得分。 8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。 本科特色病種的中醫(yī)治療情況； 近一年來前三位病種的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 前三位病種為本科特色病種。 提高重點中 醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率的措施及實施情況； 提供文字資料及實施記錄 無具體措施，不得分；重點中醫(yī)?？浦委熉省?70%。 對藥物不良反應有評估、處理意見和記載，應記未記，每項扣 2分；藥物過敏未記載，不得分。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 13分。發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一項不合理，扣13分。 診斷及鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷，每項扣13分。 特色病種辨證論治準確，理法方藥一致； 調(diào)查科室前三位病種，每個特色病種抽查病歷 2份 發(fā)現(xiàn)一份理法方藥不一致不得分；每份辨證不準確，扣 2分。每減少 5 個百分點扣一分。 在急危重癥救治中應用中醫(yī)藥情況。有缺陷每項扣 1分。有缺陷每項扣 2分。每缺一個扣 1分。 5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應用中醫(yī)藥。 科室常用方劑目錄，現(xiàn)場考核 考核 3 名醫(yī)生對常用中藥方劑的掌握情況。 專科建設所確定的全部特色病種及本科收治的前三位病種； 近三年來的統(tǒng)計資料 特色病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1分。 每缺少一個病種扣 1分。 4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。 本科獨特的中醫(yī)診療方法≥ 3個。 相關(guān)材料 資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項內(nèi)容，扣 2分。 有發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施，并落實； 現(xiàn)場檢查、相關(guān)資料 無措施，不得分；有措施無落實，扣 3分。 不斷提高特色病種診療技術(shù)水平； 現(xiàn)場考核 考核醫(yī)生 5人，對特色病種診療技術(shù)熟悉。 3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。 初、中、高級人員結(jié)構(gòu)合理。一項不符合扣 1分。 2．學術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設需要。 開設特色門診 5 個病種或 3 種技術(shù)項目，病房床位數(shù)≥ 30張。無經(jīng)費投入，不得分；工作 有不足，扣 12分。 ?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃及實施情況； ?？瓢l(fā)展規(guī)劃及實施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計資料 無規(guī)劃及工作計劃，不得分；有規(guī)劃未實施，扣 3分；具體落實中，工作有不足，扣 12分。發(fā)現(xiàn)一例已應用的新技術(shù)，未經(jīng)過審批，扣3分。 臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實施情況。 沒有方案或規(guī)劃，不得分。 6．醫(yī)院應當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。 科研病歷資料 在病歷中發(fā)現(xiàn)缺陷扣 13分。每項有缺陷扣13分。 專門審查組織（醫(yī)學倫理委員會、質(zhì)量安全管理委員會）履職與發(fā)揮作用情況。 程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。 5．進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 評審前三年新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料 有清單、技術(shù)檔案資料 齊備。 4．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風險的措施。 3．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評 價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 對可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量、設備和設施制定相關(guān)預警、中止及重新開展方案。 配備相應設備、設施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場調(diào)查 設備設施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作人員能熟練操作。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 2．具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。 建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施。 建立完善醫(yī)療技 術(shù)損害處置預案。未進行監(jiān)督、評價扣 3分； 科室對新技術(shù)新業(yè)務有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施； 本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務的目錄、診療操作規(guī)程與病歷資料 無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。 建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度； 提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （三）醫(yī)療技術(shù)管理 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī) 院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、旨衣絮物送雌辭刪糯最獅習婿浙效氦融急句箍貸躲旱衣纜嘛鉛囚你碰支辟俯舷程豬州吾炸再敝凰熱獵鄙獸防兢趙帽聊蝴枯淫貨質(zhì)續(xù)悠獻詛啥鑼暇邵 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平。 充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。 1人不合格扣 2分。 培訓制度、院內(nèi)考核資料與記錄 現(xiàn)場考核 無醫(yī)務人員“三基”培訓制度不得分；有制度未實施考核扣3分。 本院已經(jīng)實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料 詢問 3 名醫(yī)務人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1 人不達標扣 1分。 院、科兩級督查質(zhì)量安全各項規(guī)章制度執(zhí)行的情況； 督查記錄 無定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12分。 全員質(zhì)量與安全培訓計劃、制度和培訓實施記錄 詢問 5 名職工對培訓內(nèi)容與本人職責的知曉程度。 醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 4．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。 （如 ICU、 CCU、急診室、手術(shù)室、供應室等。每缺一個扣 1分；內(nèi)容不完備扣 12分。 3．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 有效防 范、控制醫(yī)療風險，