【正文】 門(mén)診病歷管理情況及門(mén)診甲級(jí)病案率； 抽查門(mén)診病歷及處方，工作統(tǒng)。 門(mén)診病人投訴記錄及處理情況； 醫(yī)療投訴與處理的程序、制度及投訴接待記錄 醫(yī)療投訴有處理程序，投訴有記錄、有答復(fù)、有處 理及改進(jìn)記錄，缺一項(xiàng)扣 1 分。 特殊（專家）門(mén)診管理情況。 31 突發(fā)意外緊急情況處理的預(yù)案與反應(yīng)性（需 用案例說(shuō)明）； 相關(guān)預(yù)案的文字材料 有預(yù)案、有措施、有培訓(xùn)、有演練，缺一項(xiàng)扣 1 分。 2 、門(mén)診醫(yī)師的安排、調(diào)配及替代情況；門(mén)診各級(jí)各類出診醫(yī)師比例； 相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料 人員配臵適宜，能保障醫(yī)療質(zhì)量。 實(shí)行門(mén)診分診預(yù)檢科 室 占 全 部 門(mén) 診100％。 門(mén)診服務(wù)流程；門(mén)診分診、預(yù)檢制度的執(zhí)行情況； 實(shí)地考核門(mén)診服務(wù)流程 門(mén)診服務(wù)流程合理適宜。每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。每減少 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分。 特色科室中醫(yī)治療率， 抽查出院病歷各 3份。 有特色病種診療規(guī)范 ≥ 3 個(gè) ，每缺一個(gè)，扣 1 分。 考核衛(wèi)生 行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。缺一項(xiàng)扣1 分。 運(yùn)行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點(diǎn)是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相 關(guān)的內(nèi)容。 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 人 考核 3 名醫(yī)生對(duì)常用方劑的熟練掌握情況，有一人不合格扣2 分。 診療操作規(guī)范培訓(xùn)記錄、現(xiàn)場(chǎng)考核 3人 抽查 3 位醫(yī)護(hù)人員，每一人不合格扣 1分。 本科有常見(jiàn)病、特色病種的診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程； 本科常見(jiàn)病、特色病種的診療規(guī) 范與特色技術(shù)的操作規(guī)程； 每科有規(guī)范性文件≥ 5 個(gè)， 缺少一個(gè)扣1 分。每增加一天扣1 分；≥ 7 天不得分。 主要病種手術(shù)前平均住院日（疑難、危重、新 開(kāi)展除外）。 實(shí)地考核 沒(méi)有麻醉藥品管理規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一處缺陷，扣 3 分；管理不規(guī)范，扣 12分。 認(rèn)真執(zhí)行知情同意制度； 相關(guān)材料 沒(méi)有知情同意制度，不得分；未認(rèn)真執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例扣 3 分；知情同意書(shū)簽署不規(guī)范，扣 12 分。缺 1 項(xiàng)扣1 分。 29 正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。 （ 5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血 麻醉科負(fù)責(zé)人與麻醉醫(yī)師的資質(zhì)情況； 麻醉科人員名錄及資質(zhì)相關(guān)證明 麻醉科負(fù)責(zé)人具有副主任醫(yī)師以上職稱，麻醉醫(yī)師具有醫(yī)師以上職稱并經(jīng) 過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。 圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。 新開(kāi)展手術(shù)由科主任負(fù)責(zé)談話及簽署； 新開(kāi)展手術(shù)由科主任負(fù)責(zé)談話及簽署，不符合不得分。 術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式的流程適宜性； 術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)生負(fù)責(zé)談話 ； 無(wú)相應(yīng)流程或制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例未按要求執(zhí)行，扣 3 分。 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意 書(shū)等。 圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬 或代理人等。 28 （ 4）圍手術(shù)期管理措施到位： 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。 抗生素預(yù)防性使用的適宜（ I 類切口手術(shù) 前 后 使 用 時(shí) 間≤72 小時(shí) ）。 合理使用血液與血 液制品 、中成藥等的 規(guī)范 ； 無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一次使用不符合規(guī)范要求，扣 3分。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗 菌藥物等。 無(wú)重大 手術(shù) 報(bào)告、審批制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例重大手術(shù)未報(bào)告，扣 3 分。 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度及 執(zhí)行情況； 提供資料，抽查運(yùn)行病歷 3 份 落實(shí)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理、疑難手術(shù)或新開(kāi)展手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度，缺一項(xiàng)扣 2分。缺一項(xiàng)扣 1 分。 本科開(kāi)展的中醫(yī)藥療法（小夾板、藥浴、中藥外用、中藥灌腸、推拿等）的情況。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處臵意見(jiàn)，藥物過(guò)敏有記載。 27 藥物治療的適宜性：（重點(diǎn)是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無(wú)重復(fù)使用、有 藥敏檢查結(jié)果 。診療方案有嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不全，扣1 分。 病程記錄中無(wú)診斷及鑒別診斷內(nèi)容，不得分；每份病歷內(nèi)容有缺陷，扣 12 分。 合計(jì) 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià) 與計(jì)分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，積極開(kāi)展特色中醫(yī)藥療法。 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%。 26 （ 6）特色科室中醫(yī)治療率，其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率。 應(yīng)急預(yù)案 無(wú)本科室特點(diǎn)的 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ，不得分。無(wú)針對(duì)性扣 2分。 科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的措施及落實(shí)情況； 科室的質(zhì)量管理文件，抽查病歷 有科室管理制度（包括查房制度、知情同意制度、病歷討論制度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度等）、制度針對(duì)本專業(yè)特點(diǎn)。 有特色病種診療規(guī)范，診斷治療安全、及時(shí)得 5 分，有缺陷每項(xiàng)扣 2 分，無(wú)診療規(guī)范不得分。 考核衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。缺一項(xiàng)扣 1分。 運(yùn)行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點(diǎn)是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣一分。 25 有設(shè)備操作規(guī)程且醫(yī)務(wù)人員能熟練操作，一人不合格扣 2分。缺一項(xiàng)扣 1 分。 負(fù)責(zé)主持處理急 危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣 2 分。 臨床檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等）； 臨床檢驗(yàn)和重大檢查項(xiàng)目運(yùn)用適宜，有嚴(yán)重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一例運(yùn)用不合理，扣 13 分。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不完整，扣 13 分。 診斷與鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無(wú)診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷每項(xiàng)扣13 分。 （ 2） 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 醫(yī)生、護(hù)士能熟練掌握并運(yùn)用診療操作規(guī)范。 有本科常見(jiàn)病診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程； 本科前五位病種診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程 本科規(guī)范 ≥ 5 個(gè)。每減少一種或未使用扣 2 分，無(wú)特色制 劑不得分。 23 8．發(fā)揮重點(diǎn)中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢(shì)，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。 本科特色病種的中醫(yī)治療情況； 近一年來(lái)前三位病種的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 前三位病種為本科特色病種。 提高重點(diǎn)中 醫(yī)專科中醫(yī)治療率的措施及實(shí)施情況； 提供文字資料及實(shí)施記錄 無(wú)具體措施，不得分；重點(diǎn)中醫(yī)?？浦委熉省?70%。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有評(píng)估、處理意見(jiàn)和記載，應(yīng)記未記，每項(xiàng)扣 2 分；藥物過(guò)敏未記載，不得分。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 13分。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合理，扣13 分。 診斷及鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無(wú)診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷，每項(xiàng)扣13 分。 特色病種辨證論治準(zhǔn)確，理法方藥一致； 調(diào)查科室前三位病種，每個(gè)特色病種抽查病歷 2 份 發(fā)現(xiàn)一份理法方藥不一致不得分；每份辨證不準(zhǔn)確，扣 2分。每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣一分。 在急危重癥救治中應(yīng)用中醫(yī)藥情況。有缺陷每項(xiàng)扣 1 分。有缺陷每項(xiàng)扣 2 分。每缺一個(gè)扣 1分。 5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。 科室常用方劑目錄，現(xiàn)場(chǎng)考核 考核 3 名醫(yī)生對(duì)常用中藥方劑的掌握情況。 ?？平ㄔO(shè)所確定的全部特色病種及本科收治的前三位病種； 近三年來(lái)的統(tǒng)計(jì)資料 特色病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1分。 每缺少一個(gè)病種扣 1 分。 4．制定并不斷完善常見(jiàn)病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。 本科獨(dú)特的中醫(yī)診療方法≥ 3 個(gè)。 相關(guān)材料 資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒(méi)有不得分；缺一項(xiàng)內(nèi)容，扣 2 分。 有發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施，并落實(shí)； 現(xiàn)場(chǎng)檢查、相關(guān)資料 無(wú)措施，不得分；有措施無(wú)落實(shí)，扣 3分。 不斷提高特色病種診療技術(shù)水平； 現(xiàn)場(chǎng)考核 考核醫(yī)生 5 人，對(duì)特色病種診療技術(shù)熟悉。 3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實(shí)施。 初、中、高級(jí)人員結(jié)構(gòu)合理。一項(xiàng)不符合扣 1分。 2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)能滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。 開(kāi)設(shè)特色門(mén)診 5 個(gè)病種或 3 種技術(shù)項(xiàng)目，病房床位數(shù)≥ 30張。無(wú)經(jīng)費(fèi)投入，不得分；工作 有不足，扣 12 分。 ?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃及實(shí)施情況； ?？瓢l(fā)展規(guī)劃及實(shí)施情況的資料，案例說(shuō)明或統(tǒng)計(jì)資料 無(wú)規(guī)劃及工作計(jì)劃，不得分；有規(guī)劃未實(shí)施，扣 3 分；具體落實(shí)中，工作有不足，扣 12 分。發(fā)現(xiàn)一例已應(yīng)用的新技術(shù)，未經(jīng)過(guò)審批，扣3 分。 臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實(shí)施情況。 沒(méi)有方案或規(guī)劃，不得分。 6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與 發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 科研病歷資料 在病歷中發(fā)現(xiàn)缺陷扣 13 分。每項(xiàng)有缺陷扣 13分。 專門(mén)審查組織（醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、質(zhì)量安全管理委員會(huì)）履職與發(fā)揮作用情況。 19 程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注 意保護(hù)患者安全。 5．進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 評(píng)審前三年新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料 有清單、技術(shù)檔案資料齊備。 4．建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。 3．對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 對(duì)可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施制定相關(guān)預(yù)警、中止及重新開(kāi)展方案。 配備相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 設(shè)備設(shè) 施配臵符合要求、現(xiàn)場(chǎng)考核工作人員能熟練操作。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定