【正文】 管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難、死亡病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化、合并癥、急危重癥的處理意見等）、并有監(jiān)控記錄，每缺一項扣1分；。4抽查病歷發(fā)現(xiàn)一項不合格扣1分。34．嚴格執(zhí)行患者出入重癥監(jiān)護病房準入標準。（5分）、轉出標準合理。隨機抽取近6個月的入住ICU的病歷5份 從入院登記本和病歷了解對“病人收入、轉出ICU標準”的執(zhí)行情況，每發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分 。3。危重病人評分標準；抽查病歷無評分標準不得分；隨機抽查病歷缺1例未評分扣1分。2（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(40分)評價指標檢查內(nèi)容考核方法評分細則分值得分1．按規(guī)定設立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。（2分）。按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《傳染病防治法》要求檢查，感染性疾病科的建設是否符合要求：科室布局、設施、配置規(guī)范。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程符合醫(yī)院感染管理的要求。未按規(guī)定設科不得分；。感染性疾病科單獨設區(qū)，布局流程符合防控要求,不合格不得分。，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。科室管理制度、工作流程及統(tǒng)計資料；現(xiàn)場考核科室管理制度健全，崗位職責明確，預檢分診制度落實到位。個人防護不到位不得分。2．嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（3分）、法規(guī)的會議記錄、發(fā)放文件記錄和培訓記錄。文字資料無培訓記錄不得分。1。相關規(guī)章制度及督查記錄無應急處理預案及傳染病報告制度不得分；。1（專人、專機、專網(wǎng)直報）。傳染病登記資料、統(tǒng)計資料；現(xiàn)場抽查網(wǎng)報設施未設定專職傳染病報告人員，傳染病報告率未達100%，網(wǎng)絡直報設施不能保持正常運行不得分；有缺陷（法定傳染病上報不及時、傳染病報告卡填寫不合要求等）。13．根據(jù)國家有關的法律法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（3分）。設有獨立的醫(yī)院感染管理部門，院、科兩級管理組織結構與工作情況。查組織機構及人員名單；工作記錄未按規(guī)定設立科室不得分；無感染管理委員會和科室感染管理小組不得分。0．5院感委員會會議記錄：院長主持院感會議，并解決實際問題，未做到不得分；無感染管理小組工作記錄不得分。0．5。查閱文字資料無規(guī)章制度與職責不得分；。1。感染委員會相關文字資料沒有納入醫(yī)院質(zhì)控管理不得分；。，提倡持證上崗。文字資料及院感事件應急處理預案查看培訓證明。4．醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（2分）門診、病房、急診、感染性疾病科、手術室、供應室等的建筑布局、設施、流程符合感染防控要求?，F(xiàn)場考查建筑布局和工作流程符合感控要求，有缺陷扣1分，有重大缺陷不得分。25．落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)鏡衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。（3分），開展院感病例前瞻性監(jiān)測。查看監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù)（即只開展回顧性監(jiān)測、未開展前瞻性目標監(jiān)測），導管、呼吸機和尿管監(jiān)測。1對院感異常信息或院感事件及時采取有效控制措施的記錄。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患調(diào)查率≥96%，一項不達標不得分。對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。查看原始記錄定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測，記錄齊全。定期向臨床科室反饋信息，指導改進。原始資料及時報告院感病例并對監(jiān)測資料進行分析、定期反饋臨床。6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。（5分）：感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。、流程、科室規(guī)章制度?，F(xiàn)場查看科室設置、建筑布局、流程應符合行業(yè)規(guī)范要求，規(guī)章制度齊全，有缺陷不得分。（醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌；滅菌質(zhì)控監(jiān)測；環(huán)境衛(wèi)生學、個人防護、手衛(wèi)生、洗手設施、呼吸機、內(nèi)窺鏡及附件清洗、消毒；活檢鉗滅菌及效果監(jiān)測）。原始記錄；現(xiàn)場查看消毒滅菌監(jiān)測（醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌；滅菌質(zhì)控監(jiān)測；環(huán)境衛(wèi)生學、個人防護、手衛(wèi)生、洗手設施、呼吸機、內(nèi)窺鏡及附件清洗、消毒；活檢鉗滅菌及效果監(jiān)測），；。2。，職責明確。醫(yī)療廢物遺撒泄露應急處理預案。查閱文字資料無應急處理預案不得分；制度健全，職責明確。、分類收集，銳器放入利器盒；個人防護到位?，F(xiàn)場抽查不分類混放及銳器未放入利器盒不得分；；。，醫(yī)療廢物暫存處符合要求；醫(yī)療廢物交接登記。現(xiàn)場抽查；原始記錄不符合要求不得分；；。出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理要求?，F(xiàn)場抽查不符合要求不得分；。7．加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理。（5分）目標監(jiān)測：呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致的血行感染、留置導尿管所致的尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。查原始資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù)未進行監(jiān)測不得分；每缺一項扣2分；監(jiān)測有缺陷扣1分。58．醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。（3分）臨床科室執(zhí)行情況。查閱原始資料、記錄；現(xiàn)場抽查無制度不得分；；現(xiàn)場抽查2名醫(yī)護人員無菌操作換藥或各種穿刺，；2名醫(yī)護人員洗手，；有職業(yè)傷害管理制度及處理措施，定期上報市感控中心。39．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械、實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。（4分）、購進的規(guī)章制度及審核制度。查閱文字資料一次性醫(yī)療用品購進審核制度，并有審核記錄，未做到不得分；一次性使用醫(yī)療用品無資質(zhì)或物品與證件不相符者不得分；。實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。監(jiān)測記錄、現(xiàn)場查抽查口腔科、內(nèi)窺鏡室等，發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1分；。210．開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。（5分）?？股厥褂寐省?0%。查閱文字資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)；抽查呼吸科病歷5份。無相關規(guī)章制度不得分；；抗生素使用率50%扣1分。3，為臨床提供細菌學與藥物敏感學檢查結果。查閱文字記錄未開展耐藥菌株監(jiān)測不得分；對耐藥菌株感染及時報告，及時有效控制，及時準確提供細菌學及藥敏學結果，有缺項扣1分。211．定期對工作人員進行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關知識和技能的培訓。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。（5分）開展醫(yī)院感染、傳染病相關知識培訓和衛(wèi)生安全防護工作。查閱原始資料定期對全院職工進行傳染病、院感相關知識培訓，未做到不得分。對臨床科室防控技能指導，未做到不得分；。 （十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(40分)評價指標檢查內(nèi)容考核方法評分細則分值得分1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責。（5分）《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染控制與廢棄物的處理程序》、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定的情況。檢查相關文字資料與記錄；現(xiàn)場考核有貫徹落實的會議記錄、培訓記錄，；檢驗科、放射科各抽查2名員工的知曉情況。放射科、功能檢查科、病理科、核醫(yī)學科等科室管理制度、崗位職責，包括操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準。查閱文字資料管理制度齊全，有質(zhì)控記錄。1《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定的執(zhí)行情況?，F(xiàn)場調(diào)查3人；實地考查實驗室達到生物安全二級，入口處標識符合要求，；醫(yī)療廢棄物處理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關要求，有詳細記錄（日期及數(shù)量、消毒人、監(jiān)控人、接收人）。核醫(yī)學科采取有效措施，保障患者安全。查閱文字資料；實地考查無相關檢測合格證明材料不得分；放射設備；。1，隨訪制度落實情況。查閱文字資料年內(nèi)至少召開兩次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，有記錄有措施，；年內(nèi)至少召開兩次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，有記錄有措施，；。12．臨床醫(yī)學檢驗、病理、醫(yī)學影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務項目能滿足臨床需要。（4分）、病理、醫(yī)學影像（包括放射、超聲、核醫(yī)學等功能檢查專業(yè)）服務項目滿足臨床日常診療與急診需求的程度。查閱服務項目清單無臨床醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像專業(yè)急診服務項目清單不得分；急診服務項目能提供24小時服務，無急診值班表扣1分。人員的應急制度與實施情況。查閱應急制度及實施記錄設備、人員的應急制度、有記錄文件；。1。查閱相關規(guī)定；證明材料或案例說明對新項目以及有關標本前處理的有關宣傳等溝通資料；。 13．檢驗、檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（7分）、檢查報告人員的資質(zhì)認定。核查檢驗、檢查報告人員資質(zhì)證明材料檢查5名檢驗、檢查報告人員的資質(zhì)；。 1能運用計算機軟件進行數(shù)據(jù)管理，未運用不得分；。 檢查報告流程與簽發(fā)制度?，F(xiàn)場查看能運用計算機軟件進行管理（質(zhì)控、數(shù)據(jù)）未運用不得分。查閱相關制度各專業(yè)抽查2份報告，所有項目的檢驗檢查報告均應有簽發(fā)人與復核人，；各類檢驗、。、檢查報告的時限、報告的中文形式、正常參考值范圍標注情況。現(xiàn)場考核常規(guī)檢驗、影像報告時限，急診報告≤30分鐘，平診報告≤24小時，放射大型設備檢查項目出報告時間≤48小時，普通病理切片回報時間≤3天。2抽查所有項目的檢查報告單各2份，均有中文形式并注明正常值范圍。1?，F(xiàn)場考核診斷報告的書寫符合基本規(guī)范，敘述表達清楚，使用專業(yè)術語，有缺陷不得分。14．臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復開展相同的檢測項目。（5分），能否資源共享。現(xiàn)場調(diào)查，抽查出院病歷10份臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理、資源共享，發(fā)現(xiàn)一項未統(tǒng)一管理項目不得分。2，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復開展相同的檢測項目。實驗室建立質(zhì)量管理體系且適用未建立不得分；室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則設置合理且利用、分析、判斷基本正確，不符合要求一項扣1分；發(fā)現(xiàn)一例重復開展項目不得分。35．臨床實驗室按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，不得使用經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。（6分）。衛(wèi)生行政管理部門檢驗結果互用合格證明文件與資料沒有通過衛(wèi)生行政主管部門的合格證明文件不得分。1。文字資料與原始記錄；室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序與記錄有科室內(nèi)部質(zhì)量管理制度全面、有定期質(zhì)量管理會議記錄、整改措施，室內(nèi)質(zhì)控按時上傳缺一項不得分。1室內(nèi)質(zhì)控制度失控處理程序及操作程序合格，標準SOP（標準作業(yè)程序）和失控處理程序記錄完整，不合格不得分。各專業(yè)（生化、免疫、臨床基礎、微生物、血清室、特殊檢驗等）室內(nèi)質(zhì)控達標，失控處理程序完整合格。通用項目不精密度達到要求，未達到要求，不得分。1外送項目應有委托實驗室服務質(zhì)量保證協(xié)議書及質(zhì)量保證證明文件，沒有協(xié)議書或沒有質(zhì)量保證證明文件不得分。查近一年參加室間質(zhì)評的原始記錄，對EQA回報不合格情況的處理程序與職工培訓記錄，提供衛(wèi)生部（市）臨檢中心室間質(zhì)評證明文件及職工培訓記錄對EQA（抽樣測試）回報不合格結果的處理程序與記錄，分析及記錄完整，無記錄不得分；；無驗證不得分。 1生化、免疫、血液、微生物、特殊實驗室室間質(zhì)控達標（市級以上），未達標不得分。16．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（4分）。查閱統(tǒng)計資料冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥90%；。 蠟塊保存符合規(guī)定。 現(xiàn)場調(diào)查病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定（儲存條件、標識清楚、便于查詢、有借閱登記）；。 1。核查術中冰凍切片病理結果報告制度及相關記錄無制度不得分；。17．放射診療科室的環(huán)境、設備、設施符合環(huán)境保護及生物安全防護要求。（4分）、技術監(jiān)督局及其它執(zhí)法部門對環(huán)境與設備監(jiān)測的報告。核查執(zhí)法部門對環(huán)境與設備監(jiān)測報告；人員培訓與體檢合格的上崗證；設備的保養(yǎng)、檢修的制度及記錄文件；主要醫(yī)學影像設備（50萬元及以上）資料與維修記錄本地區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生防疫、技術監(jiān)督及其它執(zhí)法部門對環(huán)境與設備監(jiān)測報告均達標，有一項不達標扣1分。 2。放射防護、培訓與體檢合格人員的上崗證均符合要求。 1。必要的防護設施設備配備齊全。18．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技部門服務滿意。（5分）?，F(xiàn)場調(diào)查滿意情況臨床科室對影象工作的滿意度≥90%，每少5個百分點扣1分。3。患者對影象工作的滿意度≥90%，每少5個百分點扣1分。2（十一