【導讀】（一）依法執(zhí)業(yè)（45分）1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（10分）、醫(yī)療規(guī)章制度等。律、法規(guī)、規(guī)章以及相關的地方法規(guī)。⑴院長辦公會或黨政聯(lián)席會、行政辦公會、院中層干部例會、職代會制度；⑵總值班制度；和職能部門檢查記錄。⑷抽考10名職工。10名人員了解知曉情況。術操作規(guī)范》）。供與其任務、功能相應的服務。業(yè)務指導，接受進修、培訓任務。致，名稱規(guī)范，不得擅自擴大診療服務。嚴禁聘用非衛(wèi)生技術人員從事。健康檔案和接受進修醫(yī)師；

　　

【正文】 鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 （ 5 分 ） 5 ⑷疑難病例討論制度。 ⑸危重病人搶救制度。 ⑹手術分級制度。 ⑺查對制度。 ⑻病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。有住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度，臨床科室是否每月對本科病歷書寫進行考核評價，醫(yī)院每季對各科進行考核評價并 反饋。沒有臨床工作經(jīng)歷的碩士、博士畢業(yè) 2年內每年至少要書寫住院病歷 60份，甲級病歷率≥ 90%； ⑼交接班制度。 ⑽臨床用血審核制度。有主治醫(yī)師以上人員審簽（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。 ⑾會診制度。一般患者科室間會診是否 24小時內完成，院內急會診時間小于 10 分鐘。醫(yī)院外出會診的有關資料是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 ⑿分級護理制度。 ⒀談話簽字制度。 關鍵環(huán)節(jié)（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作管理等）、重點醫(yī)療部門和重要崗位（ ICU、 CCU 急診室、手術室、供應室等）質 量管理制度健全，工作流程規(guī)范。 查閱有關管理制度、工作流程和工作記錄。 碩士博士生書寫病歷 數(shù) 每 少 一 份扣。 無 相 關 管 理 制度（流程）不得分；無關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位監(jiān)控記錄扣 3分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 22 58 59 60 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 4. 加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，牢固樹立全員質量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 （ 7分） 、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 （ 5分） 管理進行質量評價。 （ 5 分） 7 5 5 醫(yī)院應定期組織全員質量和安全教育培訓（每年至少一次），掌握各級衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定；定期考核全員質量和安全知識掌握程度，提高質量和安全意識。加強相關人員《臨床技術操作規(guī)范》知識培訓， 嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，新技術新項目有明確的操作規(guī)程和安全措施。新聘用人員必須進行上崗前培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗，“三基”訓練和考核（專業(yè)技術人員專業(yè)技術考核和低年資醫(yī)務人員“三基”考試）每年不少于 1次，人人達標。 醫(yī)院應有全程質量檢查、評價、反饋機制，定期進行質量檢查、考核（醫(yī)院每季至少一次，科室每月至少一次），提出改進措施并落實。對存在的問題給予指導，結果反饋。 嚴格執(zhí)行病例分型質量管理。 A型：初確診符合率達到 100%兩周內重復住院率為 0，藥費超限率低于 20%，住院日超限率低于 20%。 B 型：三日確診率 100%，初確診吻合率達到90%以上，住院率超限率低 15%,藥費超限率低于 15%，治療費超限率低于 15%，治愈達 95% ①查醫(yī)院及科室確定的醫(yī)療技術操作規(guī)范資料（手冊）和全員質量和安全教育培訓資料；②查醫(yī)院對全院醫(yī)務人員進行“三基三嚴” 考核試卷，考卷數(shù)量與職工人數(shù)相符，合格率 100% (每年至少一次 )；③現(xiàn)場考核醫(yī)護人員（每個科室各 2 人）“三基”知識、醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)掌握程度。 查醫(yī)院、科室質量管理組織工作記錄，是否有醫(yī)療質量檢查、反饋、分析、評價內容。 查看 病歷首頁分型，抽各型病例各 10 份，從微機中查 CD率、藥費、檢查費、治療費的均值、超限值是否符合要求。 無醫(yī)療技術操作規(guī)范資料（手冊）或未進行全員質量和安全教育培訓扣 2分；無“三基三嚴”考核試卷或試卷與職工總數(shù)不符，每年少于一次扣 2分；“三基”知識、醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)掌握不熟練扣3分。 無記錄或無機制不得分；考核少一次扣 1 分；未給予指導或反饋扣 3分。 1 份病歷達不到要求扣 。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 23 61 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 以上，術前住院少于 3天。 C 型：三日確診率 80%以上，初診確吻合率達85%以上，住院日超限率低 30%，藥費超限率低于 30%，治療費超限率低于 30%，術前住院少于 7天，檢查費超限率低于 30%，二周內重復住院率低于 20%。 D型：三日確診率 80%，初確診吻合率達 75%，住院日超限率低 35%，藥費超限率低于 35%，治療費超限率低于 35%，檢查費超限率低于35%，有搶救記錄，會診記錄。 （三）醫(yī)療技術管理（ 18分 ） 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務、業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，確保技術應用的安全、有效。 國家有關規(guī)定。建立、 3 對一般的醫(yī)療技術管理，按診療科目準入進行管理，對新技術特別是器官移植、介入治療、人類輔助生殖技術、關節(jié)置換等，實行技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度。 執(zhí)行國家醫(yī)療技術管理有關規(guī)定，建立醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督和評價制度，建立醫(yī) 評價三年以來醫(yī)院開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新項目） 查閱醫(yī)院醫(yī)療技術管理有關規(guī)定、制度、預案。 對新技術未實行技術準入的扣 1分。 無有關管理規(guī)定、制度、預案不得分； 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 24 62 63 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預 警機制，并組織實施。 (3分 ) 2. 具有與開展技術、項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當終止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 （ 3分） 3. 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并 3 3 療技術損害處置預案，并具有可操作性；建立醫(yī)療技術風險預警機制并實施。 醫(yī)院開展的醫(yī)療技術項目 與技術力量設備設施相適應；有確?；颊甙踩帽Ｕ戏桨?；建立開展的醫(yī)療技術質量和安全受到影響時的終止制度、評估制度以及重新開展該技術的相關規(guī)定。 建立新開展的醫(yī)療技術全程追蹤管理和評價辦法并落實；制定降低風險措施。 ⑴查有關資料。 ⑵抽查 10 項醫(yī)院正開展的醫(yī)療技術，實地查看醫(yī)院開展的醫(yī)療技術項目與技術力量設備設施相是否相適應。提問項目組成員對技術安全性、有效性和適宜性的熟悉情況。 查閱醫(yī)院是否有全程追蹤管理和評價辦法，并抽查 3項新技術、新項目是否有全程追蹤管理和評價 資料是否完整。 查閱近三年開展新技術、新業(yè) 內容不完善無可操作性扣 2分。 無醫(yī)療技術安全保障方案、終止制度、評估制度以及重新開展該技術的相關規(guī)定不得分；技術項目與技術力量、設備不適應，有關人員對技術的安全性、有效性不熟悉扣 2分。 無全程追蹤管理和評價辦法不得分，未落實扣 2 分；新技術未經(jīng)醫(yī)院專家委員會討論扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 25 64 65 66 二、醫(yī)療 質量管理與持續(xù)改進 采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。 （ 3分） 4. 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 （ 3 分） ，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。 （ 3分） 的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。 （ 3分） 3 3 3 新開展醫(yī)療技術檔案內容齊全，管理規(guī)范。資料存檔內容齊全包括申請、審批、實施、監(jiān)控以及追 蹤記錄等。 進行醫(yī)療技術科研應有法律法規(guī)依據(jù)，必須符合倫理道德規(guī)范，并嚴格落實病人知情同意制度；臨床科研中與患者診療無關的項目，不得收取患者費用。 未經(jīng)批準不得開展此類技術。 務經(jīng)醫(yī)院專家委員會討論記錄，了解實施情況是否符合有關規(guī)定。 查閱新醫(yī)療技術檔案 10分。 查閱有關進行醫(yī)療技術科研項目的有關資料并抽查 10 份相關病歷。 查閱近三年來醫(yī)院開展新技術、新項目業(yè)務的有關資料，每類須有審批資料，無未經(jīng)審批的技術應用于臨床。 一份不完整扣 分。 不符合倫理道 德規(guī)范的不得分；有一份知情同意書內容不適宜扣 分；違規(guī)向患者收費扣2分。 有未經(jīng)審批的技術項目不得分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 26 67 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 （四）主要專業(yè)部門質量 管 理與 持續(xù) 改進（ 350分） 理與持續(xù)改進。 （ 12分） （ 1）住院患者均有適宜的診療計劃。 （ 3分） （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 （ 3分） （ 3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。 （ 3分） （ 4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 (3分 ) 3 3 3 3 非手術科室質量管理與持續(xù)改進。 重點評價心血管內科、呼吸內科、神經(jīng)內科以及醫(yī)院的重點科室。 ⑴診療計劃要貫徹從診斷與治療方針的決定到策劃具體的治療施行全過程，必要時對診療計劃進行適時評價、討論和適時調整。診療計劃（檢查計劃、治療計劃）記載病歷中。 ⑵醫(yī)院非手術科室應有保證本專業(yè)質量的措施（辦 法），并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省住院病歷書寫質量評估標準》、醫(yī)院核心工作制度、技術操作規(guī)范等。 ⑶加強運行病歷質量監(jiān)控與管理，病