【正文】 作，定期研究本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，組織制定科室質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，落實(shí)醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)措施。 查 閱評(píng)價(jià)前 12 個(gè)月內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)相關(guān)資料。 檢查指導(dǎo)、考核評(píng)價(jià)每少一次扣 1分，最多扣 2 分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣 3分。 解科主任對(duì)職能部門(mén)反饋的問(wèn)題是否進(jìn)行了整改，整改措施是否到位。 （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 40分） 和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 ⑴首診負(fù)責(zé)制度。查閱培訓(xùn)記錄，并提問(wèn)有關(guān)人員對(duì)方案的知曉情況。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 21 57 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù) 前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 ⑹手術(shù)分級(jí)制度。沒(méi)有臨床工作經(jīng)歷的碩士、博士畢業(yè) 2年內(nèi)每年至少要書(shū)寫(xiě)住院病歷 60份，甲級(jí)病歷率≥ 90%； ⑼交接班制度。一般患者科室間會(huì)診是否 24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于 10 分鐘。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）、重點(diǎn)醫(yī)療部門(mén)和重要崗位（ ICU、 CCU 急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）質(zhì) 量管理制度健全，工作流程規(guī)范。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 22 58 59 60 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 （ 5 分） 7 5 5 醫(yī)院應(yīng)定期組織全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)（每年至少一次），掌握各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定；定期考核全員質(zhì)量和安全知識(shí)掌握程度，提高質(zhì)量和安全意識(shí)。對(duì)存在的問(wèn)題給予指導(dǎo)，結(jié)果反饋。 查醫(yī)院、科室質(zhì)量管理組織工作記錄，是否有醫(yī)療質(zhì)量檢查、反饋、分析、評(píng)價(jià)內(nèi)容。 1 份病歷達(dá)不到要求扣 。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 18分 ） 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。 執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，建立醫(yī) 評(píng)價(jià)三年以來(lái)醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目） 查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定、制度、預(yù)案。 (3分 ) 2. 具有與開(kāi)展技術(shù)、項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮? 醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 與技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施相適應(yīng)；有確?；颊甙踩帽Ｕ戏桨?；建立開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和安全受到影響時(shí)的終止制度、評(píng)估制度以及重新開(kāi)展該技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。提問(wèn)項(xiàng)目組成員對(duì)技術(shù)安全性、有效性和適宜性的熟悉情況。 無(wú)全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法不得分，未落實(shí)扣 2 分；新技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)討論扣 1分。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。資料存檔內(nèi)容齊全包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施、監(jiān)控以及追 蹤記錄等。 查閱新醫(yī)療技術(shù)檔案 10分。 不符合倫理道 德規(guī)范的不得分；有一份知情同意書(shū)內(nèi)容不適宜扣 分；違規(guī)向患者收費(fèi)扣2分。 （ 3分） （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及醫(yī)院的重點(diǎn)科室。 ⑶加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病。診療計(jì)劃（檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃）記載病歷中。 （ 3分） （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 26 67 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量 管 理與 持續(xù) 改進(jìn)（ 350分） 理與持續(xù)改進(jìn)。 查閱近三年來(lái)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)的有關(guān)資料，每類(lèi)須有審批資料，無(wú)未經(jīng)審批的技術(shù)應(yīng)用于臨床。 未經(jīng)批準(zhǔn)不得開(kāi)展此類(lèi)技術(shù)。 （ 3分） 的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 （ 3分） 4. 建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 查閱近三年開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè) 內(nèi)容不完善無(wú)可操作性扣 2分。 ⑴查有關(guān)資料。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。 無(wú)有關(guān)管理規(guī)定、制度、預(yù)案不得分； 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 24 62 63 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 C 型：三日確診率 80%以上，初診確吻合率達(dá)85%以上，住院日超限率低 30%，藥費(fèi)超限率低于 30%，治療費(fèi)超限率低于 30%，術(shù)前住院少于 7天，檢查費(fèi)超限率低于 30%，二周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20%。 無(wú)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊(cè)）或未進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)扣 2分；無(wú)“三基三嚴(yán)”考核試卷或試卷與職工總數(shù)不符，每年少于一次扣 2分；“三基”知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握不熟練扣3分。 A型：初確診符合率達(dá)到 100%兩周內(nèi)重復(fù)住院率為 0，藥費(fèi)超限率低于 20%，住院日超限率低于 20%。新聘用人員必須進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，“三基”訓(xùn)練和考核（專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)考核和低年資醫(yī)務(wù)人員“三基”考試）每年不少于 1次，人人達(dá)標(biāo)。 （ 7分） 、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 碩士博士生書(shū)寫(xiě)病歷 數(shù) 每 少 一 份扣。 ⑿分級(jí)護(hù)理制度。有主治醫(yī)師以上人員審簽（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。 ⑻病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。 （ 5 分 ） 5 ⑷疑難病例討論制度。 無(wú) 方 案 本 項(xiàng)不 得分；未對(duì)方案進(jìn)行培訓(xùn)或評(píng)估扣 2分；方案制定的不完善或無(wú)操作性扣 2分；有關(guān)人員對(duì)方案不了解扣 1分。 ⑶分級(jí)護(hù)理制度。質(zhì)量管理方案應(yīng)包括控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法、主要措施、信息反饋、效果評(píng)價(jià)及考評(píng)獎(jiǎng)懲等，持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)包括質(zhì)量管理方案組織實(shí)施情況及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施情況。 科室對(duì)職能部門(mén)提出的改進(jìn)意見(jiàn)不落實(shí)扣 2分。 責(zé)任追究制。 查閱科室有關(guān)質(zhì)量管理的有關(guān)資料；提問(wèn)臨床科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量控制員等相關(guān)人員，質(zhì)量管理與改進(jìn)工作程序，本科室質(zhì)控指標(biāo)等；了 無(wú)組織不得分；人員組成結(jié)構(gòu)不合理扣 2 分；職責(zé)不清扣 2分。 ⑵現(xiàn)場(chǎng)考核院、科室質(zhì)管理組織人員的職責(zé)。 醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)職責(zé)明確， 每月至少一次深入科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，每季度至少一次進(jìn)行質(zhì)量考核、評(píng)價(jià)。 （ 3 分） 3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 19 50 51 52 53 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 510分） 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。 與其他問(wèn)卷“指標(biāo)”的考核一同進(jìn)行。應(yīng)有水、電及供熱管理、制冷與空調(diào)管理、醫(yī)院被服裝管理、車(chē)輛運(yùn)輸及通訊設(shè)備管理等工作制度并嚴(yán)格執(zhí)行。大型醫(yī)用設(shè)備必須按照衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 18 47 48 49 備合理應(yīng)用情況分析。 布局、走向不合理扣 2 分；標(biāo)識(shí)不清扣 2分。 購(gòu)置設(shè)備、器材、耗材、一次性醫(yī)療用品必須驗(yàn)證產(chǎn)品注冊(cè)、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營(yíng)許可證；建立采購(gòu)控制程序，按規(guī)定進(jìn)行政府采購(gòu)或招標(biāo)采購(gòu)；建立儀器、設(shè)備檔案，有定期保 實(shí)地考察醫(yī)療場(chǎng)所。 醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)符合國(guó)家規(guī)定，基建工程項(xiàng)目實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制和合同制，建筑項(xiàng)目符合招標(biāo)程序。 （ 4分） 4. 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。 查醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置的資料，是否符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（是否有相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)院建設(shè) 和設(shè)備購(gòu)置批件 ） 。 隱含“開(kāi)單提成”條款或獎(jiǎng)金分配與藥品、檢查收入掛鉤本項(xiàng)不得分；分配辦法不公開(kāi)、不不適宜扣 3分。無(wú)隱含“開(kāi)單提成”條款。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 16 40 41 42 一、醫(yī)院管理 綜合目標(biāo)考核制度。抽查 12項(xiàng)醫(yī)院重大項(xiàng)目，如基建、設(shè)備采購(gòu)。 建立重大項(xiàng)目?jī)?nèi)部審核制度和院領(lǐng)導(dǎo)離任審計(jì)制度。 醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制 度， 定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析（每季專(zhuān)題分析，每半年全面分析）， 中期、年終財(cái)務(wù)報(bào)告必須附有會(huì)計(jì)報(bào)表批注、財(cái)務(wù)狀況說(shuō)明書(shū)和財(cái)務(wù)分析。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 有兩個(gè)及以上財(cái)務(wù)管理部門(mén)本項(xiàng)不得分；工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度不熟悉扣 2 分；財(cái)務(wù)制度不健全扣 1分；有“小金庫(kù)”扣 2分。 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，規(guī)范科目設(shè)置，建立健全 會(huì)記帳冊(cè)；建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人職責(zé)；建立帳務(wù)處理程序制度，按規(guī)定及時(shí)辦理有關(guān)帳務(wù)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算；做到各類(lèi)憑證內(nèi)容完整、手續(xù)齊備、報(bào)表報(bào)送及時(shí)，賬證、賬賬、賬實(shí)、賬表等相符；加強(qiáng)債權(quán)、債務(wù)管理和核算，定期清理。 （七）財(cái)務(wù)管理（ 35分） 1. 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。 一項(xiàng)達(dá)不要求扣 1分。 三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有 HIS（ 11個(gè)子系統(tǒng)）、 CIS、 PACS、LIS，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)有 HIS或醫(yī)院信息科是否實(shí) 統(tǒng)包含范圍是否全面。醫(yī)院信息化建設(shè)投入每年應(yīng)不低于醫(yī)院總收入的 24%。 不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求的不得分；經(jīng)費(fèi)投入不能