【正文】 常規(guī)及查閱病歷檢查實(shí)施情況。 對(duì)臨床各科室人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)（檢查相關(guān)文字材料） 1 無相關(guān)記錄扣 1 分 21 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （三） 醫(yī)療 技術(shù) 管理 20 分 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 無，扣 1 分。 （ 1）有 與開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及其實(shí)際技術(shù)能力、 是否設(shè)置了相應(yīng) 設(shè)備與設(shè)施 以及 確保病人安全的應(yīng)急預(yù)案 ；（人員資質(zhì)相關(guān)工作程序、規(guī)范以及應(yīng)急預(yù)案等文件資料） （ 2） 配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，工作人員熟練操作 （ 3）對(duì)可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量設(shè)備和設(shè)施制定相關(guān)預(yù)警機(jī)制：中止及重新開展方案 1 1 1 人員配備與資質(zhì)不完善，扣 分；不符合要求，扣 1 分 ； 一項(xiàng)不符合要求，扣 分 應(yīng)急預(yù)案、安全預(yù) 警方案、案例說明。（審查組織人員組成、資質(zhì)，及相關(guān)文字材料） （ 4） 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 （ 1）醫(yī)療科研必須符合倫理道德規(guī)范，要有 科研試驗(yàn)的審批制度或文件； （ 2）成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行督查； 審查組織工作文件與會(huì)議記錄、審批檔案資料 （ 3）充分尊重患者的知情 權(quán) 和選擇權(quán)（查看知情同意書等相關(guān)材料） （ 4） 不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。） （ 1） 制定繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法 的 方案或規(guī)劃； （ 2） 對(duì)繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵(lì)措施； （ 3） 臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實(shí)施情況。發(fā)現(xiàn)一例已應(yīng)用的新技術(shù)，未經(jīng)過審批，扣 1分。 1 1 無發(fā)展規(guī)劃扣 ，無具體實(shí)行措施 。（二級(jí)中醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人為副主任醫(yī)師以上職 稱）。 （ 5） 能承擔(dān)本專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng) （ 6）有省級(jí)或國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育計(jì)劃及措施 ，如送出進(jìn)修、舉辦或參加培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議、院內(nèi)系統(tǒng)講課等。無重要貢獻(xiàn)，不得分。 無，扣 1 分 查科室外來進(jìn)修人員登記錄，有，不扣分；無，扣 1 分 無，扣 1 分。 現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)資料。 （ 1）專科建設(shè)所確定的全部專病或特色病及本科收治的前三位病種； （ 2）有科室常見病及特色病診療常規(guī)； （ 3）查看病案 100 份，重點(diǎn)檢查診療規(guī)范在臨床中執(zhí)行情況。 1 1 1 1 1 1 無相關(guān)記錄扣 1 分 （查主持處理急危重癥人員資質(zhì)及能力） 不符合 ，扣 1分 （查具體設(shè)備記錄）不符合要求不得分 現(xiàn)場(chǎng)考核 （考核操作規(guī)程） 現(xiàn)場(chǎng)考核；熟練操作規(guī)程，不扣分；不熟練，扣 分；不會(huì)，不得分 相關(guān)資料缺一項(xiàng)，扣 分 25 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （四） 重點(diǎn) 中醫(yī) ?？? 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。 （ 4）檢查科室人員的常規(guī)及特色技術(shù)操作熟練程度。 無記錄，扣 1 分。 11 相關(guān)記錄缺一項(xiàng)，扣 1 分。 （ 9）認(rèn)真執(zhí)行知情同意制度；（查看各種知情同意書是否齊備） （ 10）對(duì)各級(jí)醫(yī)師的知識(shí)更新與開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)規(guī)劃及落實(shí)情況。 （ 2）有中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療率的年統(tǒng)計(jì)記錄（評(píng)審前三年） 1 1 無措施，扣 1 分。 （ 1）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理 （ 2）有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度及執(zhí)行情況 無制度 ， 扣 （檢查相關(guān)資料） 無記錄，不得分 嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。 ④ 手術(shù)查對(duì)無誤。 （ 4）圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療率 ≥ 50% 1 無相應(yīng)的流程或制度，不得分 不符合要求，扣 不符合要求，扣 無記錄，扣 分 不符合要求 ， 扣 不符合要求，扣 不達(dá)標(biāo)不得分 麻醉安全管理 （ 4分） （ 1）有麻醉工作程序規(guī)范 （ 2） 麻醉科負(fù)責(zé)人與麻醉醫(yī)師的資質(zhì)情況 （ 3）有麻 醉醫(yī)師的分級(jí)管理制度 （ 4）有麻醉意外及急危重癥的應(yīng)急預(yù)案 （ 5）麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察 無，扣 分 無相關(guān)材料，扣 無，扣 分 無，扣 分 不符合要求，扣 34 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 手術(shù)科室 ） 60分 麻醉安全管理 （ 4分） （ 6）認(rèn)真執(zhí)行知情同意制度； （ 7） 病人麻 醉方案確認(rèn)與實(shí)施流程的合理性；（檢查術(shù)前麻醉查房記錄、術(shù)中麻醉效果評(píng)定與術(shù)后隨訪記錄） （ 8）麻醉藥品的管理 不執(zhí)行，扣 分 不符合要求，扣 現(xiàn)場(chǎng)考核，沒有管理規(guī)范，不得分 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 無記錄，扣 1 分。（ 20分） （ 4）知情同意書填寫情況 （ 5）合理使用血液與血液制品等（查病歷） （ 6）科室對(duì)危重、疑難病例開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、手術(shù)并發(fā)癥與死亡病例討論。 提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。值班醫(yī)生能夠勝任。 （ 2）有中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療率的年統(tǒng)計(jì)記錄（評(píng)審前三年） 1 無措施，扣 1 分。（ 5分） 檢查科室質(zhì)量管理材料中單病種及前三位住院病種的年管理指標(biāo)記錄：如平均住院日、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率、平均住院費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)率等。 無措施，扣 1 分。 （ 4分） （ 1）有科室常見病及特色病中醫(yī)、中西醫(yī)診療常規(guī) （ 2）有科室常規(guī)技術(shù)和特色技術(shù)操作規(guī)范 （ 3）查看病案 100 份，重點(diǎn)檢查診療規(guī)范在臨床中執(zhí)行情況 （ 4）檢查科室人員的常規(guī)及特色技術(shù)操作熟練程度 1 1 1 1 無相關(guān)記錄，扣 1分 無相關(guān)記錄，扣 1分 無執(zhí)行，扣 分 現(xiàn)場(chǎng)考核，不熟練，扣 ；不會(huì)扣 1 分 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（有相關(guān)記錄） ③ 手術(shù)記錄由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)記錄 （ 3）術(shù)后： ①檢查科室術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率的統(tǒng)計(jì)記錄。 患者 知情同意書由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)談話及簽署； ② 患者簽署的手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書內(nèi)容齊全，無漏項(xiàng)。少于三項(xiàng)每項(xiàng)扣 1分 不開展討論，不得分，有缺陷，扣 1 分。 提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī) 結(jié)合治療率。） （ 2）有科室 處理急危重癥的 預(yù)案 （ 3）是否具備符合二級(jí)學(xué)科處理急危重癥資格與能力要求的人員；（查負(fù)責(zé)主持處理急危重癥人員資質(zhì)及能力） （ 4）是否具備符合二級(jí)學(xué)科處理急危重癥能力要求的設(shè)備（查具體設(shè)備記錄） （ 5）科室內(nèi)醫(yī)生與護(hù)士熟悉處理急危重癥的應(yīng)急預(yù)案的情況； （ 6）科室內(nèi)醫(yī)生與護(hù)士操作相關(guān)搶救設(shè)備情況。 填寫完整，不扣分；缺一項(xiàng)，扣 1分 不符合規(guī)定，扣 2分 28 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 非手術(shù)科室 ） 60分 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量 （ 11分） 查病案 100 份（運(yùn)行病案 30 份，歸檔病案 70份，包含急危重癥、輸血、新技術(shù)及新療法），具體檢查： （ 1） 辨證使用中成藥的情況； （ 2）辨證治療能夠隨證候演變而調(diào)整 （ 3）診斷與鑒別診斷質(zhì)量（可查看科室管理材料中關(guān)于入出院診斷符合率等統(tǒng)計(jì)記錄）； （ 4）確定診斷有主治醫(yī)師及以上人員確認(rèn)，疑難急重病診斷需有科主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)確定； （ 5）辨證論治準(zhǔn)確性，理法方藥一致性（可查看科室管理材料中辨證論治優(yōu)良率的統(tǒng)計(jì)記錄） （ 6）診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； （ 7） 對(duì)臨床檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等）； （ 8） 藥物治療的適宜性（重點(diǎn)是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； （ 9） 對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見，藥物過敏有記載。（ 20分） 檢查病案 100 份（運(yùn)行病 案 30 份，歸檔病案70 份，包含急危重癥、輸血、新技術(shù)及新療法） （ 1）認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度； （ 2）認(rèn)真執(zhí)行病案書寫規(guī)范； （按照《病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行病案書寫核分） （ 3）加強(qiáng)病案管理（檢查科室病案質(zhì)量管理材料） ①科室有病案質(zhì)控小組（成員名單） ②每年甲級(jí)病歷比例記錄情況 ③ 科室有加強(qiáng)病案管理的具體措施 （ 4）知情同意書填寫情況 （ 5）合理使用血液與血液制品等 2 10 1 1 2 2 2 認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)性意見，不扣分；無指導(dǎo)性意見，扣 1分；無執(zhí)行，扣 2 分； 抽查病案 ，按《標(biāo)準(zhǔn)》核分 ╳ 即得該項(xiàng)得分。 1 1 無，不得分 未按時(shí)查房不得分；指導(dǎo)意見不明顯，扣 分 不符合要求不得分 不符合要求扣 分 無記錄扣 分 無記錄扣 分 不符合要求扣 分 不符合要求，扣 1 分 不符合要求，扣 分 26 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （四） 重點(diǎn) 中醫(yī) ?？? 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 提高重點(diǎn)專科中醫(yī)治療率 （ 1）有提高中醫(yī)治療率的具體措施并形成文字材料 （ 2）中醫(yī)治療率 ≥ 60% 1 有措施，無材料，扣 分；無措施，扣 1分 未達(dá)標(biāo)，扣 分 發(fā)揮重點(diǎn)中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢(shì)，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑 （ 1）有本科室獨(dú) 特的中醫(yī)診療方法并整理成相應(yīng)的文字材料； （ 2） 院內(nèi)制劑品種 /科室 ≥ 2種， 使用率 ≥ 50%（專病應(yīng)用制劑） （二級(jí)醫(yī)院 ≥ 1種， 使用率 ≥ 40%） 1 1 有方法，無記錄，扣 分；無方法，扣 1 分。 （ 1）科室處理急危重癥的應(yīng)急預(yù)案； （ 2）是否具備符 合二級(jí)學(xué)科處理急危重癥資格