【正文】 教育制度、計劃及落實情況；職工繼續(xù)教育制度、計劃、實施記錄 （ 2）中醫(yī)住院醫(yī)師培訓與培養(yǎng)基層衛(wèi)生骨干情況；查看中醫(yī)住院醫(yī)師培訓制度、規(guī)范、實施記錄文件與培養(yǎng)基層衛(wèi)生骨干情況文字材料 （ 3）進修醫(yī)師管理制度的執(zhí)行情況；查看相關查看文字資料 1 1 1 無相關資料扣 1 分 無相關資料扣 1 分 無相關資料扣 1 分 中醫(yī)人才培養(yǎng)及老中醫(yī)藥專家經驗繼承工作情況。查看老中醫(yī)藥專家經驗繼承工作執(zhí)行情況的資料 1 1 無相關資料扣 1 分 無相關資料扣 1 分 12 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （六） 教育 與 科研 管理 15 分 醫(yī)院科研管理制度及其落實情況。查涉及人體的臨床研究等工作的管理制度，已開展項目名錄與資料 1 1 1 無相關資料扣 1 分 無相關資料扣 1 分 無相關資料扣 1 分 科研能力與水平。查近三年承擔市與國家科研課題目錄 1 1 1 有相關資料，不扣分；無不得分 有相關資料，不扣分；無不得分 有相關資料，不扣分；無不得分 13 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （七） 信 息 系 統(tǒng) 10 分 醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)劃能否滿足醫(yī)院管理和相關部門對信息的需求。 3 沒有，扣 3 分。 （ 1） 醫(yī)院保障信息質量與安全 保障制度； （ 2）信息系統(tǒng)應急管理預案及處理情況； （ 3）信息質量與安全的員工教育的計劃或方案； 2 無保障措施扣 2 分 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要情況。主要是：掛號、收費、取藥、住院、病房、統(tǒng)計、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢驗。 （ 1）醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《 中醫(yī) 醫(yī)院信息 化建設基本 規(guī)范 （試行） 》的要求情況 及證明文件。 2 缺 1 項扣 2 分。 醫(yī)院執(zhí)行《中華人民共 和國會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》的情況 相關部門人員參加政策法規(guī)、財會知識 培訓記錄和文件。 科學、合理、真實、完整的編制醫(yī)院收支預算并嚴格執(zhí)行 醫(yī)院收支預算及執(zhí)行情況； 2 缺 1 項扣 1 分。 中醫(yī)專項經費使用的具體情況。 加強醫(yī)院內部財務管理和內部稽查控制制度，和實行成本核算情況。 建立規(guī)范的經濟活動決 策機制和程序。 醫(yī)院具體執(zhí)行獎金分配及考核制度的方案； 4 不完善扣 1— 2 分，無扣 4 分。 15 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （九） 建設 設備 及 后勤 保障 管理 25分 醫(yī)院建設及布局情況 （ 1）醫(yī)院建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃；有未來發(fā)展建設規(guī)劃； （ 2）醫(yī)院建筑布局是否合理，服務流程清楚 2 2 無違章建筑，有建設發(fā)展規(guī)劃材料不扣分；有違章建筑扣分；無建設發(fā)展規(guī)劃扣分； 標識不清扣 1 分；無標識不 給分 后勤保障制度的完備性及其執(zhí)行情況。 （ 1）醫(yī)院員工及病人對后勤保障工作的滿意度（不低于 85%）。 了解急診科、 手術室、 ICU、血液透析室等部門 對醫(yī)療器械 、設備維修服務的滿意度。 16 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 、 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （九） 建設 設備 及 后勤 保障 管理 25分 醫(yī)院貫徹《中華人民共和國計量法》狀況 計量器具周期受檢情況 2 強制性檢測計量器具周期受檢合格證；無不得分 醫(yī)院設備采購、管理及維護情況 （ 1） 醫(yī)院大型設備購置 適宜性、可行性的論證及配置許可情況。提供相關文件資料；缺一項扣 1 分 提供 50 萬元以上大型設備的運行、維修記錄及成本分析資料（查 CT、 MRI、彩超、 X 線血管造影機、大型生化分析儀、血氣分析儀）缺一項扣 1 分 建立醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；科室設備有專人管理；有設備保養(yǎng)維修記錄；有人員上崗證；缺一項扣1 分 17 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級 質量 管理 組織 15 分 醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。 必備的質量管理與改進組織 工作情況。 （ 1）人員組成合理；（查看管理委員會或小組人員組成名單） （ 2）制定相應的工作制度； （ 3）開展工作記 錄 1 2 1 1 1 1 材料不全，缺一項扣 分；無相關材料，不得分。 材料不全，根據情況扣分；無相關材料，不得分。 無，扣 1 分。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人領導醫(yī)療質量管理工作。 1 1 材料不全，根據情況扣分；無相關材料，不得分。 （ 1）檢查管理職能部門對質量管理與持續(xù)改進所采取的措施取得實效；（查看工作記錄文件） （ 2）職能部門的職責與督查質量情況的記錄； （ 3） 醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進工作的方案信息應定期傳達到 相關人 員，并有相應的培訓。 1 1 1 無記錄扣 1 分 職責明確并有相應的文字材料，有督查記錄，不扣分；缺一項，扣 分。 各業(yè)務部門的負責人質量責任制和管理監(jiān)督員制度健全，職責明確 ； （主要檢查科室的負責人質量管理工作記錄、全院各科質量管理小組及質控員名單。 相關制度與工作記錄 1 無責任追究制度不得分；有制度，未執(zhí)行扣 分； 19 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （ 二） 全程 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 30 分 制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 （ 2） 對全體員工進行培訓和參與質量管理與持續(xù)改進工作全過程的情況； 主要檢查 全員培訓計劃與相應規(guī)定（或制度）。 3 材料齊全，不扣分；缺一項，扣 1 分；一項不完善，扣 分。 首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、 中醫(yī)病例討論制度、 會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等 20 缺一項扣 1 分 加強 醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 關鍵過程制度（或流程） ≥ 3 個 （ 2） 應急方案落實 情況 。 關鍵過程制度（或流程）少一個扣 分 無方案，扣 1 分。 （ 1） 加強全員質量和安全教育（考查醫(yī)院質量、 安全教育培訓計劃、制度、實施記錄） （ 2） 制定并執(zhí)行 中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關 醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，并以此指導臨床工作。） （ 3）“三基” 訓練及達標情況（檢查院內、科室內業(yè)務學習記錄及考核記錄） 1 1 1 檢查計劃及實施記錄，缺一項扣 分； 詢問 2 名醫(yī)務人員，了解其對中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況；不達標準，扣 分 檢查院業(yè)務學習記錄及醫(yī)務人員三基培訓制度；無制度或未落實不得分 通過檢查、分析 、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平。 開展新技術新業(yè)務有法律法規(guī)依據 新技術新業(yè)務上報中醫(yī)衛(wèi)生行政部門或衛(wèi)生行政部門批準的情況。 1 1 1 1 無，扣 1 分。 無，扣 1 分。 具有與開展的技術或項目相適 應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。 無方案，不得分；內容不完備，扣 分 22 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （三） 醫(yī)療 技術 管理 20 分 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 （降低醫(yī)療技術風險的措施和案例） （ 3）成立新技術、新 項目質量安全審查組織，并對項目進行審核及評價。 1 1 1 1 無相關材料扣 1 分； 措施不完備，扣 1 分； 無，扣 1 分； 違反規(guī)定，扣 1 分 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 2 無，扣 2 分 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 1 1 1 1 沒有不得分； 沒有不得分； 沒有不得分； 有此現(xiàn)象，扣 1 分。 （提供制定的方案、實施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術目錄及審批檔案資 料。 1 1 1 沒有方案或規(guī)劃，不得分。 沒有審批制度、 審批 材料，不得分。 23 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （四） 重點 中醫(yī) ?？? 質量 管理 與 持續(xù) 改進 30 分 制定?？平ㄔO發(fā)展計劃、工作計劃，并組織實施。 （ 2） 重點中醫(yī)專科的床位數(shù) ≥ 30 張，有特色門診 3個， 2 種技術項目。 未達標，不得分；無重點中醫(yī)?？撇〈膊坏茫徊〈矞p少 10 張，扣 分。 （ 1） 重點中醫(yī)?？茖W術帶頭人應為主任醫(yī)師，是本專業(yè)學會委員，在學術界有一定的知名度，在本專業(yè)學術上有突出貢獻。 （ 2）有重點中醫(yī)專科人才培養(yǎng)計劃，并根據中醫(yī)學術水平形成梯隊。 （ 4）有與國內外交流能反映本科專業(yè)技術水平的中醫(yī)學術論文，并在省級刊物發(fā)表或在全國性學術會議上交流。（檢查相關材料及記錄。學術帶頭人理論與實踐上有重要貢獻給 1 分。 無計劃扣 ，未形成合理梯隊扣 分。 （二級）有市級或市級以上課題不扣分；無，扣 1 分。 24 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （四） 重點 中醫(yī) ?？? 質量 管理 與 持續(xù) 改進 30 分 制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。 （查財務報表、科室資料） 不符合要求不得分。無措施，不得分；有措施，無落實，扣 分。 制定并不斷完善