【正文】 無記錄，扣 分 36 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 急診 ） 30分 急診專業(yè)設(shè)置合理、人員相對(duì)穩(wěn)定。 5 缺一項(xiàng)，扣 1 分。 35 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 手術(shù)科室 ） 60分 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（ 20分） 檢查病案 100 份（運(yùn)行病 案 30 份，歸檔病案 70份，包含急危重癥、輸血、新技術(shù)及新療法） （ 1）認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度 （ 2）認(rèn)真執(zhí)行病案書寫規(guī)范 （按照《病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行病案書寫核分） （ 3） 加強(qiáng)病案管理（檢查科室病案質(zhì)量管理材料） ①科室有病案質(zhì)控小組（成員名單） ②每年甲級(jí)病歷比例記錄情況 ③ 科室有加強(qiáng)病案管理的具體措施 2 10 1 1 1 無執(zhí)行，扣 2 分； 抽查病案 ，按《標(biāo)準(zhǔn)》核分 ╳ 項(xiàng)得分。 ② 抗生素預(yù)防性使用的適宜性（ I 類切口手術(shù)前后使用 時(shí)間 ≤ 72 小時(shí)） ； ③ 術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 ③ 診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理；麻醉選擇合理、病人準(zhǔn)備適宜。 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 （ 2分） （ 1）有提高科室中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療率的具體措施，并整理成文字材料。（考核操作規(guī)程） 3 1 1 1 1 1 缺一項(xiàng)，扣 分 無，扣 1 分 要求負(fù)責(zé)主持人員為主治醫(yī)師以上，不符合，扣 1 分 不符合，扣 1 分 現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)生和一名護(hù)士，不熟悉不得分 現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)生和一名護(hù)士，不熟悉不得分 30 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 非手術(shù)科室 ） 60分 建立健全并執(zhí)行科室質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制 （ 12分） （ 7）急危重 癥救治方案是否合理 （ 8）考查科室質(zhì)量管理資料（具體檢查急危重癥搶救成功率、急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率、急危重癥中醫(yī)治療率、急救物品完好率等年統(tǒng)計(jì)記錄）。 （ 10）臨床醫(yī)生能夠熟練掌握本科常用方劑 1 1 1 5 無辨證使用，不得分 無隨證變化，不得分 無記錄，不得分 不符合要求，不得分 無記錄，不得分 無記錄，不得分 不符合要求，扣 1 分 用藥不合理，不得分 符合要求，不扣分；不符合，扣 分 現(xiàn)場(chǎng)考核 5 名醫(yī)生，不合格不得分 29 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 非手術(shù)科室 ） 60分 加強(qiáng)單病種管理和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理 （ 11分） 檢查科室質(zhì)量管理材料中單病種及前三位住院病種的年管理指標(biāo)記錄：如平均住院日、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率、平均住院費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)率等。 無記錄，扣 1 分。 院內(nèi)制劑品種少 1 種扣 ；無，不得分；使用率不達(dá)標(biāo)，扣 27 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 非手術(shù)科室 ） 60分 制定并執(zhí)行常見病及特色病種中 醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī) （ 4 分） （ 1）有科室常見病及特色病中醫(yī)、中西醫(yī)診療常規(guī)； （ 2）有科室常規(guī)技術(shù)和特色技術(shù)操作規(guī)范； （ 3）查看病案 100份，重點(diǎn)檢查診療規(guī)范在臨床中執(zhí)行情況 。 （ 6） 考查科室質(zhì)量管理資料（具體檢查急危重癥搶救成功率、急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率、急危重癥中醫(yī)治療率、急救物品完好率等年統(tǒng)計(jì)記錄）。 制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。 （查財(cái)務(wù)報(bào)表、科室資料） 不符合要求不得分。 （二級(jí)）有市級(jí)或市級(jí)以上課題不扣分；無，扣 1 分。學(xué)術(shù)帶頭人理論與實(shí)踐上有重要貢獻(xiàn)給 1 分。 （ 4）有與國(guó)內(nèi)外交流能反映本科專業(yè)技術(shù)水平的中醫(yī)學(xué)術(shù)論文，并在省級(jí)刊物發(fā)表或在全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議上交流。 （ 1） 重點(diǎn)中醫(yī)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人應(yīng)為主任醫(yī)師，是本專業(yè)學(xué)會(huì)委員，在學(xué)術(shù)界有一定的知名度，在本專業(yè)學(xué)術(shù)上有突出貢獻(xiàn)。 （ 2） 重點(diǎn)中醫(yī)?？频拇参粩?shù) ≥ 30 張，有特色門診 3個(gè)， 2 種技術(shù)項(xiàng)目。 沒有審批制度、 審批 材料，不得分。 （提供制定的方案、實(shí)施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資 料。 2 無，扣 2 分 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 （降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施和案例） （ 3）成立新技術(shù)、新 項(xiàng)目質(zhì)量安全審查組織，并對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行審核及評(píng)價(jià)。 具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適 應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。 1 1 1 1 無，扣 1 分。 不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。 （ 1） 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育（考查醫(yī)院質(zhì)量、 安全教育培訓(xùn)計(jì)劃、制度、實(shí)施記錄） （ 2） 制定并執(zhí)行 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān) 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，并以此指導(dǎo)臨床工作。 關(guān)鍵過程制度（或流程） ≥ 3 個(gè) （ 2） 應(yīng)急方案落實(shí) 情況 。 3 材料齊全，不扣分；缺一項(xiàng)，扣 1 分；一項(xiàng)不完善，扣 分。 相關(guān)制度與工作記錄 1 無責(zé)任追究制度不得分；有制度，未執(zhí)行扣 分； 19 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （ 二） 全程 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 1 1 1 無記錄扣 1 分 職責(zé)明確并有相應(yīng)的文字材料，有督查記錄，不扣分；缺一項(xiàng)，扣 分。 1 1 材料不全，根據(jù)情況扣分；無相關(guān)材料，不得分。 無，扣 1 分。 （ 1）人員組成合理；（查看管理委員會(huì)或小組人員組成名單） （ 2）制定相應(yīng)的工作制度； （ 3）開展工作記 錄 1 2 1 1 1 1 材料不全，缺一項(xiàng)扣 分；無相關(guān)材料，不得分。提供相關(guān)文件資料；缺一項(xiàng)扣 1 分 提供 50 萬元以上大型設(shè)備的運(yùn)行、維修記錄及成本分析資料（查 CT、 MRI、彩超、 X 線血管造影機(jī)、大型生化分析儀、血?dú)夥治鰞x）缺一項(xiàng)扣 1 分 建立醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度；科室設(shè)備有專人管理；有設(shè)備保養(yǎng)維修記錄；有人員上崗證；缺一項(xiàng)扣1 分 17 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級(jí) 質(zhì)量 管理 組織 15 分 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 了解急診科、 手術(shù)室、 ICU、血液透析室等部門 對(duì)醫(yī)療器械 、設(shè)備維修服務(wù)的滿意度。 15 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （九） 建設(shè) 設(shè)備 及 后勤 保障 管理 25分 醫(yī)院建設(shè)及布局情況 （ 1）醫(yī)院建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；有未來發(fā)展建設(shè)規(guī)劃； （ 2）醫(yī)院建筑布局是否合理，服務(wù)流程清楚 2 2 無違章建筑，有建設(shè)發(fā)展規(guī)劃材料不扣分；有違章建筑扣分；無建設(shè)發(fā)展規(guī)劃扣分； 標(biāo)識(shí)不清扣 1 分；無標(biāo)識(shí)不 給分 后勤保障制度的完備性及其執(zhí)行情況。 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決 策機(jī)制和程序。 中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用的具體情況。 醫(yī)院執(zhí)行《中華人民共 和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的情況 相關(guān)部門人員參加政策法規(guī)、財(cái)會(huì)知識(shí) 培訓(xùn)記錄和文件。 （ 1）醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《 中醫(yī) 醫(yī)院信息 化建設(shè)基本 規(guī)范 （試行） 》的要求情況 及證明文件。 （ 1） 醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全 保障制度； （ 2）信息系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案及處理情況； （ 3）信息質(zhì)量與安全的員工教育的計(jì)劃或方案； 2 無保障措施扣 2 分 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要情況。查近三年承擔(dān)市與國(guó)家科研課題目錄 1 1 1 有相關(guān)資料，不扣分；無不得分 有相關(guān)資料，不扣分；無不得分 有相關(guān)資料，不扣分；無不得分 13 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （七） 信 息 系 統(tǒng) 10 分 醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)劃能否滿足醫(yī)院管理和相關(guān)部門對(duì)信息的需求。查看老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作執(zhí)行情況的資料 1 1 無相關(guān)資料扣 1 分 無相關(guān)資料扣 1 分 12 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （六） 教育 與 科研 管理 15 分 醫(yī)院科研管理制度及其落實(shí)情況。 2 應(yīng)急預(yù)案不完善扣 1 分 11 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （六） 教育 與 科研 管理 15 分 醫(yī)院教學(xué)管理制度、教學(xué)設(shè)備設(shè)施水平和 中醫(yī)臨床教學(xué) 實(shí)際工作情況。 醫(yī)療投訴與處理的程序、制度與醫(yī)療投 訴接待記錄文件。 4 缺 1 項(xiàng)扣 1 分 查登記本 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。 （ 1）中醫(yī)診療技術(shù)開展?fàn)顩r； （ 2）中藥飲片和中成藥的使用情