【正文】 （ 3分） （ 3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)終止此項(xiàng)技術(shù)。 查看 病歷首頁(yè)分型，抽各型病例各 10 份，從微機(jī)中查 CD率、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的均值、超限值是否符合要求。 查閱有關(guān)管理制度、工作流程和工作記錄。 （ 13分） 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。 查醫(yī)院獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制的相關(guān)文件和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門(mén)提供的相關(guān)材料，了解責(zé)任追究制度落實(shí)情況。 院長(zhǎng)應(yīng)主持和參與 醫(yī)院質(zhì)量管理的重大決策和活動(dòng)， 院長(zhǎng)辦公會(huì)定期（至少每季度一次）研究質(zhì)量工作，定期開(kāi)展質(zhì)量查房（至少每季度一次）。 臨床使用的后勤物資下收 下送滿足需要。 購(gòu)置大型設(shè)備（ 50 萬(wàn)元以上）必須經(jīng)院黨委會(huì)（院辦公會(huì)）集體討論決定后， 報(bào)大型設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審專家進(jìn)行論證核準(zhǔn)，取得申請(qǐng)配置許可證書(shū)，方可購(gòu)置。 查閱有關(guān)資料和實(shí)地考查。 醫(yī)院應(yīng)實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事件領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制， 建立黨委、院辦公會(huì)對(duì)重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)。 （ 5分） 5 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā) ﹝ 2020﹞ 410號(hào)） 醫(yī)院只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，機(jī)構(gòu)建制與人員構(gòu)成合理、分工明確；有健全的崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)管理制度（ 財(cái)務(wù)收支、獎(jiǎng)金審批、財(cái)產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度 ），一切財(cái)務(wù)收支、核算納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。醫(yī)院管理部門(mén)、臨床科室、輔助科室應(yīng)定期評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)需求程度。實(shí)地查看，醫(yī)院有關(guān)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。 查閱近年有關(guān)醫(yī)療投訴處理的資料，聽(tīng)取醫(yī)院的匯報(bào)，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。 （ 8 分） 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當(dāng)?shù)赜休^高的聲望（重點(diǎn)了解職稱、專業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當(dāng)?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團(tuán)體專業(yè)委員會(huì)的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評(píng)價(jià)原則并定期考核。 臨床護(hù)理人員配比合理：護(hù)理人員與病房病床數(shù)比值≥ ，全院護(hù)理人員與全院病 床數(shù)比值≥ ；在崗護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 50％以上； ICU護(hù)士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療病人不超過(guò) 40%情況下）。 （ 2 分） 人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案（ 三級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 人 /床，二級(jí)綜合醫(yī)院 人 /床）。 （ 5 分） 和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。（ 5 分） 5 醫(yī)院發(fā)展應(yīng)符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求（包括管理現(xiàn)代化、資源配置整合化、組織機(jī)構(gòu)精干扁平化、醫(yī)療質(zhì)量安全化、醫(yī)療設(shè)備適宜先進(jìn)化，服務(wù)上患者滿意最大化），職能部門(mén)應(yīng)設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務(wù)（醫(yī)教）、護(hù)理、感控、預(yù)防 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊(cè)、各職能部門(mén)工作職責(zé)等資料，重點(diǎn)了解： 各職能部門(mén)分工是否合理，職 職能部門(mén)分工不明確扣 2分；相關(guān)職能部門(mén)人員 配備不合理扣 1分；相關(guān)人員職責(zé)不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 5 9 10 一、醫(yī)院管理 制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 ⑴查閱執(zhí)業(yè)許可證及其他有關(guān)許可的文件，了解醫(yī)院登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)、診療范圍等情況。（ 80分合格） ⑴查閱醫(yī)院各項(xiàng)崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度有關(guān)資料，了解是否齊全。（ 10分） 責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。 （ 10分） 5 10 醫(yī)院 應(yīng)有加強(qiáng)科室能力建設(shè)的有關(guān)措施，提供與其任務(wù)、功能相應(yīng)的服務(wù)。 抽查 3個(gè)科室，查驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證明。 ⑵ 查閱班子各成員年度個(gè)人工作總結(jié)、有關(guān)會(huì)議記錄等，了 解院領(lǐng)導(dǎo)如何處理原專業(yè)與醫(yī)院行政管理工作。 開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查 。 無(wú)制度或措施扣 2分；無(wú)計(jì)劃或沒(méi)有 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 8 17 18 19 一、醫(yī)院管理 續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 有一項(xiàng)不符合要求扣 1分。 無(wú)聘任制度、程序或未實(shí)行聘任的不得分；制度不健全扣 1 分；未進(jìn)行聘任考核扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 11 26 27 28 29 一、醫(yī)院管理 機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。提問(wèn)有關(guān)人員關(guān)于突發(fā)事件處理程序。 信息化建設(shè)為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)信息科或信息中心，職責(zé)明確。 一項(xiàng)達(dá)不要求扣 1分。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 16 40 41 42 一、醫(yī)院管理 綜合目標(biāo)考核制度。 （ 4分） 4. 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 18 47 48 49 備合理應(yīng)用情況分析。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 19 50 51 52 53 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 510分） 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。 查閱科室有關(guān)質(zhì)量管理的有關(guān)資料；提問(wèn)臨床科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量控制員等相關(guān)人員，質(zhì)量管理與改進(jìn)工作程序，本科室質(zhì)控指標(biāo)等；了 無(wú)組織不得分；人員組成結(jié)構(gòu)不合理扣 2 分；職責(zé)不清扣 2分。 ⑶分級(jí)護(hù)理制度。有主治醫(yī)師以上人員審簽（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。新聘用人員必須進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，“三基”訓(xùn)練和考核（專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)考核和低年資醫(yī)務(wù)人員“三基”考試）每年不少于 1次，人人達(dá)標(biāo)。 國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 查閱近三年開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè) 內(nèi)容不完善無(wú)可操作性扣 2分。 查閱近三年來(lái)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)的有關(guān)資料，每類須有審批資料，無(wú)未經(jīng)審批的技術(shù)應(yīng)用于臨床。 ⑶加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病。 查閱新醫(yī)療技術(shù)檔案 10分。提問(wèn)項(xiàng)目組成員對(duì)技術(shù)安全性、有效性和適宜性的熟悉情況。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 18分 ） 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。 （ 5 分） 7 5 5 醫(yī)院應(yīng)定期組織全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)（每年至少一次），掌握各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定；定期考核全員質(zhì)量和安全知識(shí)掌握程度，提高質(zhì)量和安全意識(shí)。沒(méi)有臨床工作經(jīng)歷的碩士、博士畢業(yè) 2年內(nèi)每年至少要書(shū)寫(xiě)住院病歷 60份，甲級(jí)病歷率≥ 90%； ⑼交接班制度。 ⑴首診負(fù)責(zé)制度。 查 閱評(píng)價(jià)前 12 個(gè)月內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)相關(guān)資料。 無(wú) 制 度 本 項(xiàng) 不得分；制度不完善扣 2分；制度執(zhí)行不力扣 3分。 無(wú)可行性論證報(bào)告扣 分；無(wú)配置許可證（若需要）扣 。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 17 43 44 45 46 一、醫(yī)院管理 2. 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 未建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù) 管 理 和 內(nèi) 部稽核、控制制度，未定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析或 無(wú) 成 本 核 算方案、審批流程、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用不符合國(guó)家規(guī)定本項(xiàng)不得分；財(cái)務(wù)分析每少一次扣 1 分，最多扣 5分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 15 37 38 39 一、醫(yī)院管理 3. 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理 的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 查閱資料和實(shí)地查看。 （ 6 分） 管理和臨床工作需要。服從衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)。 組織不健全扣 2分；組成不合理扣 2分；職責(zé)不明確扣 2分；不熟知或不能有效履行職 責(zé)扣 2分。 無(wú)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科規(guī)劃和措施本項(xiàng)不得分；專業(yè)人才梯隊(duì)（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)資金支 持 不 到 位 各扣。 繼續(xù)教育項(xiàng)目的以及資源投入不合理的扣 2分。 ⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊(duì)制度或措施是 無(wú)各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案，或無(wú)人員資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、程序、未對(duì)有關(guān)人員進(jìn) 行 評(píng) 價(jià) 的 不得分；衛(wèi)技人員、 護(hù)士、醫(yī)師配置不符合要求的扣 2 分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣 2分。 ⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃及有關(guān)記錄， 了解中長(zhǎng)期規(guī)劃的制定和修訂是否通過(guò)職工代表大會(huì)討論并公布，年度工作計(jì)劃的重點(diǎn)是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。提問(wèn)有關(guān)職能部門(mén)工作人員職責(zé)知曉情況。 醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常