【正文】 （ 3分） （ 3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當終止此項技術(shù)。 查看 病歷首頁分型，抽各型病例各 10 份，從微機中查 CD率、藥費、檢查費、治療費的均值、超限值是否符合要求。 查閱有關(guān)管理制度、工作流程和工作記錄。 （ 13分） 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 查醫(yī)院獎懲激勵機制的相關(guān)文件和醫(yī)務、護理等職能部門提供的相關(guān)材料，了解責任追究制度落實情況。 院長應主持和參與 醫(yī)院質(zhì)量管理的重大決策和活動， 院長辦公會定期（至少每季度一次）研究質(zhì)量工作，定期開展質(zhì)量查房（至少每季度一次）。 臨床使用的后勤物資下收 下送滿足需要。 購置大型設(shè)備（ 50 萬元以上）必須經(jīng)院黨委會（院辦公會）集體討論決定后， 報大型設(shè)備應用技術(shù)評審委員會評審專家進行論證核準，取得申請配置許可證書，方可購置。 查閱有關(guān)資料和實地考查。 醫(yī)院應實行重大經(jīng)濟事件領(lǐng)導負責制和責任追究制， 建立黨委、院辦公會對重要經(jīng)濟活動的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進行集中招標采購。 （ 5分） 5 5 醫(yī)療機構(gòu)財務管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財發(fā) ﹝ 2020﹞ 410號） 醫(yī)院只設(shè)置一個財務管理部門，機構(gòu)建制與人員構(gòu)成合理、分工明確；有健全的崗位責任制、財務管理制度（ 財務收支、獎金審批、財產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度 ），一切財務收支、核算納入財務部門統(tǒng)一管理。醫(yī)院管理部門、臨床科室、輔助科室應定期評價信息系統(tǒng)滿足業(yè)務需求程度。實地查看，醫(yī)院有關(guān)應對突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。 查閱近年有關(guān)醫(yī)療投訴處理的資料，聽取醫(yī)院的匯報，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。 （ 8 分） 應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當?shù)赜休^高的聲望（重點了解職稱、專業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當?shù)馗鞣N學術(shù)團體專業(yè)委員會的任職情況等），有適宜學科帶頭人任職能力評價原則并定期考核。 臨床護理人員配比合理：護理人員與病房病床數(shù)比值≥ ，全院護理人員與全院病 床數(shù)比值≥ ；在崗護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 50％以上； ICU護士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機治療病人不超過 40%情況下）。 （ 2 分） 人員梯隊建設(shè)制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應制訂各科室人力資源配置原則與具體實施方案（ 三級綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 人 /床，二級綜合醫(yī)院 人 /床）。 （ 5 分） 和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。（ 5 分） 5 醫(yī)院發(fā)展應符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求（包括管理現(xiàn)代化、資源配置整合化、組織機構(gòu)精干扁平化、醫(yī)療質(zhì)量安全化、醫(yī)療設(shè)備適宜先進化，服務上患者滿意最大化），職能部門應設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務（醫(yī)教）、護理、感控、預防 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊、各職能部門工作職責等資料，重點了解： 各職能部門分工是否合理，職 職能部門分工不明確扣 2分；相關(guān)職能部門人員 配備不合理扣 1分；相關(guān)人員職責不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 5 9 10 一、醫(yī)院管理 制，院級領(lǐng)導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 ⑴查閱執(zhí)業(yè)許可證及其他有關(guān)許可的文件，了解醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗、診療范圍等情況。（ 80分合格） ⑴查閱醫(yī)院各項崗位職責、醫(yī)療規(guī)章制度有關(guān)資料，了解是否齊全。（ 10分） 責、醫(yī)療規(guī)章制度等。 （ 10分） 5 10 醫(yī)院 應有加強科室能力建設(shè)的有關(guān)措施，提供與其任務、功能相應的服務。 抽查 3個科室，查驗衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證明。 ⑵ 查閱班子各成員年度個人工作總結(jié)、有關(guān)會議記錄等，了 解院領(lǐng)導如何處理原專業(yè)與醫(yī)院行政管理工作。 開展問卷調(diào)查 。 無制度或措施扣 2分；無計劃或沒有 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 8 17 18 19 一、醫(yī)院管理 續(xù)教育制度并組織實施。 有一項不符合要求扣 1分。 無聘任制度、程序或未實行聘任的不得分；制度不健全扣 1 分；未進行聘任考核扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 11 26 27 28 29 一、醫(yī)院管理 機制，增強反應和處理能力。提問有關(guān)人員關(guān)于突發(fā)事件處理程序。 信息化建設(shè)為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，下設(shè)信息科或信息中心，職責明確。 一項達不要求扣 1分。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 16 40 41 42 一、醫(yī)院管理 綜合目標考核制度。 （ 4分） 4. 對設(shè)備實行科學管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 18 47 48 49 備合理應用情況分析。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 19 50 51 52 53 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 510分） 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。 查閱科室有關(guān)質(zhì)量管理的有關(guān)資料；提問臨床科室的科主任、護士長、質(zhì)量控制員等相關(guān)人員，質(zhì)量管理與改進工作程序，本科室質(zhì)控指標等；了 無組織不得分；人員組成結(jié)構(gòu)不合理扣 2 分；職責不清扣 2分。 ⑶分級護理制度。有主治醫(yī)師以上人員審簽（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。新聘用人員必須進行上崗前培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗，“三基”訓練和考核（專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)考核和低年資醫(yī)務人員“三基”考試）每年不少于 1次，人人達標。 國家有關(guān)規(guī)定。 查閱近三年開展新技術(shù)、新業(yè) 內(nèi)容不完善無可操作性扣 2分。 查閱近三年來醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目業(yè)務的有關(guān)資料，每類須有審批資料，無未經(jīng)審批的技術(shù)應用于臨床。 ⑶加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病。 查閱新醫(yī)療技術(shù)檔案 10分。提問項目組成員對技術(shù)安全性、有效性和適宜性的熟悉情況。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 18分 ） 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務應與其功能、任務、業(yè)務水平相適應。 （ 5 分） 7 5 5 醫(yī)院應定期組織全員質(zhì)量和安全教育培訓（每年至少一次），掌握各級衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定；定期考核全員質(zhì)量和安全知識掌握程度，提高質(zhì)量和安全意識。沒有臨床工作經(jīng)歷的碩士、博士畢業(yè) 2年內(nèi)每年至少要書寫住院病歷 60份，甲級病歷率≥ 90%； ⑼交接班制度。 ⑴首診負責制度。 查 閱評價前 12 個月內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門相關(guān)資料。 無 制 度 本 項 不得分；制度不完善扣 2分；制度執(zhí)行不力扣 3分。 無可行性論證報告扣 分；無配置許可證（若需要）扣 。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 17 43 44 45 46 一、醫(yī)院管理 2. 建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。 未建立健全內(nèi)部財務 管 理 和 內(nèi) 部稽核、控制制度，未定期進行財務分析或 無 成 本 核 算方案、審批流程、專項經(jīng)費使用不符合國家規(guī)定本項不得分；財務分析每少一次扣 1 分，最多扣 5分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 15 37 38 39 一、醫(yī)院管理 3. 按照《預算法》和財政部門關(guān)于預算管理 的有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。 查閱資料和實地查看。 （ 6 分） 管理和臨床工作需要。服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務。 組織不健全扣 2分；組成不合理扣 2分；職責不明確扣 2分；不熟知或不能有效履行職 責扣 2分。 無重點?？频膶W科規(guī)劃和措施本項不得分；專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學科建設(shè)專項資金支 持 不 到 位 各扣。 繼續(xù)教育項目的以及資源投入不合理的扣 2分。 ⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊制度或措施是 無各科室人力資源配置原則與具體實施方案，或無人員資質(zhì)評價標準、程序、未對有關(guān)人員進 行 評 價 的 不得分；衛(wèi)技人員、 護士、醫(yī)師配置不符合要求的扣 2 分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣 2分。 ⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃及有關(guān)記錄， 了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會討論并公布，年度工作計劃的重點是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務等內(nèi)容。提問有關(guān)職能部門工作人員職責知曉情況。 醫(yī)務人員須嚴格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常