【正文】 規(guī)從 事診療活動(dòng)， 建立健全醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 3 3 4 一、醫(yī)院管理 建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。（ 10分） 、醫(yī)療規(guī)章制度 等。 ⑶隨機(jī)抽查 3項(xiàng)制度，提問10名人員了解知曉情況。 無 有關(guān) 措施本項(xiàng)不得分；外地患者比例和雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、職工保健達(dá)不到要求，一項(xiàng)扣 1分；不能帶教學(xué)、接受進(jìn)修或承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)扣 1分。 （ 3分） 級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 （ 4 分） 5 4 4 應(yīng)建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，明確管理責(zé)任和獎(jiǎng)懲制度。 建立醫(yī)師對(duì)患者診療準(zhǔn)入評(píng)價(jià)制度，每三年對(duì)醫(yī)生資質(zhì) (技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德 )進(jìn)行一次重新審核評(píng)估。 按照衛(wèi)生部人事司《中國(guó) 20202020 年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》和省衛(wèi)生人才工作及人才隊(duì)伍建設(shè)有關(guān)要求，合理配置醫(yī)技人員，杜絕無 否落實(shí)。 查閱醫(yī)院重 點(diǎn)?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃、措施等資料。 醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān) 督的機(jī)制，各管理職能部門參照質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定年度工作計(jì)劃，定期開展質(zhì)量管理評(píng)價(jià)和監(jiān)督。 無投訴處理程序、渠道不得分；有事故、差錯(cuò)或缺陷而無改進(jìn)措施和有推委現(xiàn)象各扣 。 ⑴隨機(jī) 查 5個(gè)科室工作人員是否了解相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī) 范》要求。 查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料、人事任免文件、所有工作人員花名冊(cè)，并提問有關(guān)工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度。 查閱年度預(yù)算、決算和財(cái)務(wù)分析報(bào)告，預(yù)算編制符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定。 無制度或有不合理收費(fèi)現(xiàn)象本項(xiàng)不得分；管理制度不健全、不落實(shí)各扣 2分。 查閱醫(yī)院基建管理的有關(guān)資料，重點(diǎn)核查基建工程實(shí)施及專項(xiàng)資金使用情況。 職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意度≥ 90%；醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥ 90%。 科室質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確。 無責(zé)任追究制不得分；制度不健全扣 2分；未執(zhí)行扣 2分。 ⑸危重病人搶救制度。 無 相 關(guān) 管 理 制度（流程）不得分；無關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位監(jiān)控記錄扣 3分。 無記錄或無機(jī)制不得分；考核少一次扣 1 分；未給予指導(dǎo)或反饋扣 3分。 （ 3分） 3. 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并 3 3 療技術(shù)損害處置預(yù)案，并具有可操作性；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并實(shí)施。 （ 3分） 3 3 3 新開展醫(yī)療技術(shù)檔案內(nèi)容齊全，管理規(guī)范。 (3分 ) 3 3 3 3 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 （ 12分） （ 1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 （ 3 分） ，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警機(jī)制，并組織實(shí)施。 B 型：三日確診率 100%，初確診吻合率達(dá)到90%以上，住院率超限率低 15%,藥費(fèi)超限率低于 15%，治療費(fèi)超限率低于 15%，治愈達(dá) 95% ①查醫(yī)院及科室確定的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊(cè)）和全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)資料；②查醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)” 考核試卷，考卷數(shù)量與職工人數(shù)相符，合格率 100% (每年至少一次 )；③現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（每個(gè)科室各 2 人）“三基”知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握程度。 ⒀談話簽字制度。 每項(xiàng)制度落實(shí)不到位或員工不熟知扣1分；知曉率每降低1%扣 1分。 （ 4分） 4 建立并落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任追究制度 (關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升和崗位聘任等掛鉤的文件規(guī)定 )。 （ 5分） 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 建立大中型醫(yī)療設(shè)備管理制度、操作規(guī)程，定期（半年一次）對(duì)大中型設(shè)備合理應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)、分析。資金?？顚Ｓ?，有項(xiàng)目審計(jì)。 醫(yī)院要強(qiáng)化由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的物價(jià)管理責(zé)任制，應(yīng)設(shè)置物價(jià)管理部門，配備物價(jià)專職管理人員，履行物價(jià)職責(zé)；建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度（包括內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度、物價(jià)員網(wǎng)絡(luò)化管理制度、內(nèi)部自查、自糾制度等），強(qiáng)化內(nèi)部自我監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策；建立微機(jī)管理系統(tǒng)，合理收費(fèi)，無自定收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、比照項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象；及時(shí)答復(fù)患者費(fèi)用查詢，做好患者來信來訪接待工作。 建立成本核算制度，進(jìn)行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 （ 5分） 、安全。 能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件，如突發(fā)火災(zāi)、停電、停水、地震等自然災(zāi)害和大規(guī)模醫(yī)院感染等。 ⑴查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，是否包括預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)、預(yù)警程序、預(yù)警響應(yīng)、預(yù)警處理等內(nèi)容。 無評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序不得分；未定期進(jìn)行評(píng)價(jià)的扣 2分。 醫(yī)院應(yīng)有重點(diǎn)?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃 。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理 (如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等 )，建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 未接受或無材料證明接受過培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)扣 1分，最多扣 4分。 發(fā)現(xiàn)有出租承包科室或變相出租承包科室、發(fā)布虛假醫(yī)療廣告，本項(xiàng)倒扣 30 分，并報(bào)告衛(wèi)生行政部門依法對(duì)醫(yī)院進(jìn) 行處理。①醫(yī)院提供的診療服務(wù)項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證相符；②醫(yī)院登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)?zāi)馨础夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ⑶查閱全院有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)和職能部門檢查記錄。 醫(yī)院有健全的各項(xiàng)崗 位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，科室設(shè)置應(yīng)與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目相一致，名稱規(guī)范，不得擅自擴(kuò)大診療服務(wù)。 實(shí)地查看和了解。 清扣 2分。 無發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì) 劃 的 本 項(xiàng) 不得分；年度計(jì)劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣 2分；不能按計(jì)劃執(zhí)行、修訂計(jì)劃未經(jīng)過討論的或未對(duì)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行考核扣2分。 （ 2分） 梯隊(duì)（含年齡和 學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 （ 3分） 技術(shù)水平領(lǐng)先。 （ 3分） 3 醫(yī)院應(yīng)制定對(duì)專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和程序定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （ 5分） 7 5 醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確保醫(yī)療安全。通過衛(wèi)生行政部門了解情況，醫(yī)院是否按照政府需要，積極組派醫(yī)療救援隊(duì)伍， 無預(yù)案或未演練本項(xiàng)不得分；預(yù)案不全面或無操作性扣2分；有關(guān)處理程序不熟練扣 3分。 查閱有關(guān)資料、醫(yī)院財(cái)務(wù)支出報(bào)表，信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入是否達(dá)到要求，了解信息化 建設(shè)機(jī)構(gòu)是否健全。應(yīng)建門戶網(wǎng)站。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 （ 4 分） 6 4 建立并落實(shí)醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核控制程序與核算管理辦法，獎(jiǎng)金分配辦法體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平以及獎(jiǎng)金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。（ 3 分） 5. 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 （ 5分） 、設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量 管 理 組織，嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī) 章 制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì) （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （ 20分） 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 檢查指導(dǎo)、考核評(píng)價(jià)每少一次扣 1分，最多扣 2 分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣 3分。查閱培訓(xùn)記錄，并提問有關(guān)人員對(duì)方案的知曉情況。一般患者科室間會(huì)診是否 24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于 10 分鐘。對(duì)存在的問題給予指導(dǎo)，結(jié)果反饋。 執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，建立醫(yī) 評(píng)價(jià)三年以來醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目） 查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定、制度、預(yù)案。 無全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法不得分，未落實(shí)扣 2 分；新技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)討論扣 1分。 不符合倫理道 德規(guī)范的不得分；有一份知情同意書內(nèi)容不適宜扣 分；違規(guī)向患者收費(fèi)扣2分。診療計(jì)劃（檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃）記載病歷中。 未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此類技術(shù)。 ⑴查有關(guān)資料。 C 型：三日確診率 80%以上，初診確吻合率達(dá)85%以上，住院日超限率低 30%，藥費(fèi)超限率低于 30%，治療費(fèi)超限率低于 30%，術(shù)前住院少于 7天，檢查費(fèi)超限率低于 30%，二周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20%。 （ 7分） 、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 ⑻病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。質(zhì)量管理方案應(yīng)包括控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法、主要措施、信息反饋、效果評(píng)價(jià)及考評(píng)獎(jiǎng)懲等，持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)包括質(zhì)量管理方案組織實(shí)施情況及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施情況。 ⑵現(xiàn)場(chǎng)考核院、科室質(zhì)管理組織人員的職責(zé)。 與其他問卷“指標(biāo)”的考核一同進(jìn)行。 布局、走向不合理扣 2 分；標(biāo)識(shí)不清扣 2分。 查醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置的資料，是否符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（是否有相關(guān)部門對(duì)醫(yī)院建設(shè) 和設(shè)備購(gòu)置批件 ） 。抽查 12項(xiàng)醫(yī)院重大項(xiàng)目，如基建、設(shè)備采購(gòu)。 有兩個(gè)及以上財(cái)務(wù)管理部門本項(xiàng)不得分；工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度不熟悉扣 2 分；財(cái)務(wù)制度不健全扣 1分；有“小金庫”扣 2分。 三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有 HIS（ 11個(gè)子系統(tǒng)）、 CIS、 PACS、LIS，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)有 HIS或醫(yī)院信息科是否實(shí) 統(tǒng)包含范圍是否全面。 有一個(gè)科室工作人員不了解扣 ； 預(yù)演不能及時(shí)處理扣 3分。 （ 5 分） 5 5 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）并組織演練。 查閱各職能部門年度工作計(jì)劃、工作記錄（每季度至少一次）、總結(jié)評(píng)價(jià)、改進(jìn)等資料。 查閱有關(guān)資料和文件。 查閱醫(yī)院花名冊(cè)，了解護(hù)理人員數(shù)量、配比、學(xué)歷、職稱是否符合要求。 醫(yī)院人才梯隊(duì)合理，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)措施并落實(shí)；有繼 續(xù)教育計(jì)劃并落 查閱醫(yī)院各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案和人事科職工花名冊(cè)，了解衛(wèi)技人員、護(hù)士、醫(yī)師配置是否符合要求，各類人員個(gè)人資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序是否適宜，醫(yī)院是否對(duì)職工進(jìn)行評(píng)估。 職工對(duì)醫(yī)院管理組