【正文】 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 隱含“開單提成”條款或獎金分配與藥品、檢查收入掛鉤本項不得分；分配辦法不公開、不不適宜扣 3分。 查閱醫(yī)院獎金分配辦法。無隱含“開單提成”條款。 （ 4 分） 6 4 建立并落實醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核控制程序與核算管理辦法，獎金分配辦法體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平以及獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 16 40 41 42 一、醫(yī)院管理 綜合目標(biāo)考核制度。 未建立健全內(nèi)部財務(wù) 管 理 和 內(nèi) 部稽核、控制制度，未定期進(jìn)行財務(wù)分析或 無 成 本 核 算方案、審批流程、專項經(jīng)費使用不符合國家規(guī)定本項不得分；財務(wù)分析每少一次扣 1 分，最多扣 5分。抽查 12項醫(yī)院重大項目，如基建、設(shè)備采購。 查閱有關(guān)資料和有關(guān)記錄。 建立重大項目內(nèi)部審核制度和院領(lǐng)導(dǎo)離任審計制度。 加強專項經(jīng)費使用和管理。 醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制 度， 定期進(jìn)行財務(wù)分析（每季專題分析，每半年全面分析）， 中期、年終財務(wù)報告必須附有會計報表批注、財務(wù)狀況說明書和財務(wù)分析。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 15 37 38 39 一、醫(yī)院管理 3. 按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理 的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 有兩個及以上財務(wù)管理部門本項不得分；工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度不熟悉扣 2 分；財務(wù)制度不健全扣 1分；有“小金庫”扣 2分。查銀行賬戶是否有“小金庫”。 醫(yī)院應(yīng)加強財務(wù)會計核算，規(guī)范科目設(shè)置，建立健全 會記帳冊；建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人職責(zé)；建立帳務(wù)處理程序制度，按規(guī)定及時辦理有關(guān)帳務(wù)，進(jìn)行會計核算；做到各類憑證內(nèi)容完整、手續(xù)齊備、報表報送及時，賬證、賬賬、賬實、賬表等相符；加強債權(quán)、債務(wù)管理和核算，定期清理。 （ 5分） 2. 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度 》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。 （七）財務(wù)管理（ 35分） 1. 只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。應(yīng)建門戶網(wǎng)站。 一項達(dá)不要求扣 1分。 查閱資料和實地查看。 三級醫(yī)院應(yīng)有 HIS（ 11個子系統(tǒng)）、 CIS、 PACS、LIS，二級醫(yī)院應(yīng)有 HIS或醫(yī)院信息科是否實 統(tǒng)包含范圍是否全面。⑴通過有關(guān)部門評審；⑵有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療管理部門專門的模塊，進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時地收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量等方面的信息；⑶能實現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門信息共享；⑷醫(yī)務(wù)處等醫(yī)療管理部門可通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)獲取必要的質(zhì)量監(jiān)測信息或者發(fā)布各類信息，如本地近期傳染病信息、注意問題等。醫(yī)院信息化建設(shè)投入每年應(yīng)不低于醫(yī)院總收入的 24%。 （ 4分） 5 4 診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理、住院收費、物資管理、設(shè)備管理、財務(wù)與經(jīng)濟(jì)核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長綜合查詢與分析、病人咨詢服務(wù)等。 不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求的不得分；經(jīng)費投入不能達(dá)到要求的扣 1分；無信息科（中心）或職責(zé)不明確 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 13 33 34 一、醫(yī)院管理 3. 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 查閱有關(guān)資料、醫(yī)院財務(wù)支出報表，信息化建設(shè)經(jīng)費投入是否達(dá)到要求，了解信息化 建設(shè)機(jī)構(gòu)是否健全。 信息化建設(shè)為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)信息科或信息中心，職責(zé)明確。 （ 6 分） 管理和臨床工作需要。 有一個科室工作人員不了解扣 ； 預(yù)演不能及時處理扣 3分。 ⑵實際預(yù)演一個醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急處理。檢查醫(yī)院緊急情況下的通訊聯(lián)絡(luò)情況。 執(zhí)行緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 （ 5 分） 5 資儲備符合要求。通過衛(wèi)生行政部門了解情況，醫(yī)院是否按照政府需要，積極組派醫(yī)療救援隊伍， 無預(yù)案或未演練本項不得分；預(yù)案不全面或無操作性扣2分；有關(guān)處理程序不熟練扣 3分。提問有關(guān)人員關(guān)于突發(fā)事件處理程序。服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)。 （ 5 分） 5 5 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）并組織演練。 （五）應(yīng)急管理 （ 15分） （包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警預(yù)案內(nèi)容不全面或不適宜或無操作性的扣 ；無監(jiān)測資料或未匯總、分析的扣 。 ⑵查閱醫(yī)院開展醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測的有關(guān)資料，如信息收集、匯總、分析等，了解是否開展工作。發(fā)生醫(yī)療事故有改進(jìn)措施并落實。 （ 5分） 7 5 醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療 風(fēng)險預(yù)案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，確保醫(yī)療安全。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 11 26 27 28 29 一、醫(yī)院管理 機(jī)制，增強反應(yīng)和處理能力。 組織不健全扣 2分；組成不合理扣 2分；職責(zé)不明確扣 2分；不熟知或不能有效履行職 責(zé)扣 2分。 查閱各職能部門年度工作計劃、工作記錄（每季度至少一次）、總結(jié)評價、改進(jìn)等資料。醫(yī)務(wù)處（科）專職工作人員配備不低于核定床位 /100床。 （ 10分） 8 10 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血、護(hù)理、病案等管理組織，職責(zé)明確并履行職責(zé)。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（ 30分） 、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)。重點檢查評價標(biāo)準(zhǔn)和程序是否適宜，是否開展評價。 （ 3分） 3 醫(yī)院應(yīng)制定對專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和程序定期進(jìn)行評價。 無聘任制度、程序或未實行聘任的不得分；制度不健全扣 1 分；未進(jìn)行聘任考核扣 1分。 無重點?？频膶W(xué)科規(guī)劃和措施本項不得分；專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)科建設(shè)專項資金支 持 不 到 位 各扣。 查閱有關(guān)資料和文件。 查閱醫(yī)院學(xué)科帶頭人選聘的制度和評價資料。 醫(yī)院應(yīng)建立崗位聘任管理組織，規(guī)范專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任程序，嚴(yán)格聘任考核制度。有針對性和可操作性的重點專科的學(xué)科發(fā)展措施及人才培養(yǎng)規(guī)劃、措施并予以實施，人才梯隊合理；醫(yī)院重點專科設(shè) 置、重點?？平ㄔO(shè)的有關(guān)措施適宜（人事、資金、學(xué)科建設(shè)），學(xué)科帶頭人和重點?？圃诒镜貐^(qū)具有影響力，專業(yè)人才梯隊（職稱和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科建設(shè)專項資金支持到位（主要指醫(yī)院自身投入，三級醫(yī)院不少于 10萬元， 二級醫(yī)院不少于 5 萬元 ）。 （ 2 分） 3 3 2 專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作。 （ 3分） 技術(shù)水平領(lǐng)先。 有一項不符合要求扣 1分。 繼續(xù)教育項目的以及資源投入不合理的扣 2分。 查閱醫(yī)院花名冊，了解護(hù)理人員數(shù)量、配比、學(xué)歷、職稱是否符合要求。 ⑵查閱醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育有關(guān)資料及具體實施情況。護(hù)理人員學(xué)歷和職稱符合要求：三級醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占 50%，護(hù)理部主任具有副高級以上職稱；二級醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者占 30%，護(hù)理部主任具有中級以上職稱。 合理聘用各級醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要。 （ 3分） 2 4 3 實；能承擔(dān)國家級、省市級繼續(xù)教育項目，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)符合衛(wèi)生部要求。 （ 2分） 梯隊（含年齡和 學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 無制度或措施扣 2分；無計劃或沒有 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 8 17 18 19 一、醫(yī)院管理 續(xù)教育制度并組織實施。 ⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊制度或措施是 無各科室人力資源配置原則與具體實施方案，或無人員資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)、程序、未對有關(guān)人員進(jìn) 行 評 價 的 不得分；衛(wèi)技人員、 護(hù)士、醫(yī)師配置不符合要求的扣 2 分；未建立專業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣 2分。 醫(yī)院人才梯隊合理，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)措施并落實；有繼 續(xù)教育計劃并落 查閱醫(yī)院各科室人力資源配置原則與具體實施方案和人事科職工花名冊，了解衛(wèi)技人員、護(hù)士、醫(yī)師配置是否符合要求，各類人員個人資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)與程序是否適宜，醫(yī)院是否對職工進(jìn)行評估。 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)≥ 75%， 其他專業(yè)技術(shù)人員≥1%。各級醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病區(qū)年平均實際開放床位及 床位使用率合理配置醫(yī)師和護(hù)士（ 護(hù)士不低于 名 /床，醫(yī)師不低于 /床 ）； 應(yīng)有各類專業(yè)技術(shù)人員的個人資質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)與程序，并建立專業(yè)人員文憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。 （ 4分） 負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 7 14 15 16 一、醫(yī)院管理 （三）人力資源管理（ 30分） 備合理并滿足工作需要。 無發(fā)展規(guī)劃和年度計 劃 的 本 項 不得分；年度計劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣 2分；不能按計劃執(zhí)行、修訂計劃未經(jīng)過討