【正文】 3. 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 三級醫(yī)院應(yīng)有 HIS（ 11個子系統(tǒng)）、 CIS、 PACS、LIS，二級醫(yī)院應(yīng)有 HIS或醫(yī)院信息科是否實 統(tǒng)包含范圍是否全面。 （七）財務(wù)管理（ 35分） 1. 只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。 有兩個及以上財務(wù)管理部門本項不得分；工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度不熟悉扣 2 分；財務(wù)制度不健全扣 1分；有“小金庫”扣 2分。 醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制 度， 定期進(jìn)行財務(wù)分析（每季專題分析，每半年全面分析）， 中期、年終財務(wù)報告必須附有會計報表批注、財務(wù)狀況說明書和財務(wù)分析。抽查 12項醫(yī)院重大項目，如基建、設(shè)備采購。無隱含“開單提成”條款。 查醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購置的資料，是否符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（是否有相關(guān)部門對醫(yī)院建設(shè) 和設(shè)備購置批件 ） 。 醫(yī)院建設(shè)項目立項符合國家規(guī)定，基建工程項目實行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制和合同制，建筑項目符合招標(biāo)程序。 布局、走向不合理扣 2 分；標(biāo)識不清扣 2分。大型醫(yī)用設(shè)備必須按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測。 與其他問卷“指標(biāo)”的考核一同進(jìn)行。 （ 3 分） 3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 ⑵現(xiàn)場考核院、科室質(zhì)管理組織人員的職責(zé)。 責(zé)任追究制。質(zhì)量管理方案應(yīng)包括控制目標(biāo)、監(jiān)測方法、主要措施、信息反饋、效果評價及考評獎懲等，持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)包括質(zhì)量管理方案組織實施情況及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實施情況。 無 方 案 本 項不 得分；未對方案進(jìn)行培訓(xùn)或評估扣 2分；方案制定的不完善或無操作性扣 2分；有關(guān)人員對方案不了解扣 1分。 ⑻病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。 ⑿分級護(hù)理制度。 （ 7分） 、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 A型：初確診符合率達(dá)到 100%兩周內(nèi)重復(fù)住院率為 0，藥費超限率低于 20%，住院日超限率低于 20%。 C 型：三日確診率 80%以上，初診確吻合率達(dá)85%以上，住院日超限率低 30%，藥費超限率低于 30%，治療費超限率低于 30%，術(shù)前住院少于 7天，檢查費超限率低于 30%，二周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20%。 無有關(guān)管理規(guī)定、制度、預(yù)案不得分； 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 24 62 63 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 ⑴查有關(guān)資料。 （ 3分） 4. 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此類技術(shù)。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 26 67 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量 管 理與 持續(xù) 改進(jìn)（ 350分） 理與持續(xù)改進(jìn)。診療計劃（檢查計劃、治療計劃）記載病歷中。 重點評價心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及醫(yī)院的重點科室。 不符合倫理道 德規(guī)范的不得分；有一份知情同意書內(nèi)容不適宜扣 分；違規(guī)向患者收費扣2分。資料存檔內(nèi)容齊全包括申請、審批、實施、監(jiān)控以及追 蹤記錄等。 無全程追蹤管理和評價辦法不得分，未落實扣 2 分；新技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院專家委員會討論扣 1分。 醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)項目 與技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施相適應(yīng)；有確?；颊甙踩帽Ｕ戏桨福唤㈤_展的醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和安全受到影響時的終止制度、評估制度以及重新開展該技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。 執(zhí)行國家醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督和評價制度，建立醫(yī) 評價三年以來醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項目） 查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定、制度、預(yù)案。 1 份病歷達(dá)不到要求扣 。對存在的問題給予指導(dǎo)，結(jié)果反饋。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 22 58 59 60 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4. 加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。一般患者科室間會診是否 24小時內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時間小于 10 分鐘。 ⑹手術(shù)分級制度。查閱培訓(xùn)記錄，并提問有關(guān)人員對方案的知曉情況。 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 40分） 和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。 檢查指導(dǎo)、考核評價每少一次扣 1分，最多扣 2 分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣 3分?？浦魅沃髯タ剖业馁|(zhì)量工作，定期研究本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，組織制定科室質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，落實醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)措施。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量 管 理 組織，嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī) 章 制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì) （一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織 （ 20分） 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。 查閱醫(yī)院對大型設(shè)備運行分析報告，如 MR、 CT、全自動生化分析儀等。 （ 5分） 、設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。 查閱 3臺大型設(shè)備（ 50萬元以上）的設(shè)備檔案。（ 3 分） 5. 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 （八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（ 30分） 1. 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 （ 4 分） 6 4 建立并落實醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核控制程序與核算管理辦法，獎金分配辦法體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平以及獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。 查閱有關(guān)資料和有關(guān)記錄。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。查銀行賬戶是否有“小金庫”。應(yīng)建門戶網(wǎng)站。⑴通過有關(guān)部門評審；⑵有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療管理部門專門的模塊，進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時地收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量等方面的信息；⑶能實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門信息共享；⑷醫(yī)務(wù)處等醫(yī)療管理部門可通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)獲取必要的質(zhì)量監(jiān)測信息或者發(fā)布各類信息，如本地近期傳染病信息、注意問題等。 查閱有關(guān)資料、醫(yī)院財務(wù)支出報表，信息化建設(shè)經(jīng)費投入是否達(dá)到要求，了解信息化 建設(shè)機構(gòu)是否健全。 ⑵實際預(yù)演一個醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急處理。通過衛(wèi)生行政部門了解情況，醫(yī)院是否按照政府需要，積極組派醫(yī)療救援隊伍， 無預(yù)案或未演練本項不得分；預(yù)案不全面或無操作性扣2分；有關(guān)處理程序不熟練扣 3分。 （五）應(yīng)急管理 （ 15分） （包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 （ 5分） 7 5 醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療 風(fēng)險預(yù)案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，確保醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)處（科）專職工作人員配備不低于核定床位 /100床。 （ 3分） 3 醫(yī)院應(yīng)制定對專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和程序定期進(jìn)行評價。 查閱醫(yī)院學(xué)科帶頭人選聘的制度和評價資料。 （ 3分） 技術(shù)水平領(lǐng)先。 ⑵查閱醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育有關(guān)資料及具體實施情況。 （ 2分） 梯隊（含年齡和 學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)≥ 75%， 其他專業(yè)技術(shù)人員≥1%。 無發(fā)展規(guī)劃和年度計 劃 的 本 項 不得分；年度計劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣 2分；不能按計劃執(zhí)行、修訂計劃未經(jīng)過討論的或未對計劃執(zhí)行情況進(jìn)行考核扣2分。醫(yī)院與各科室有明確的管理責(zé)任制目標(biāo)，重點包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。 清扣 2分。 （ 4分） 3 4 保健、門診、財務(wù)、審計、后勤、設(shè)備、保衛(wèi)等基本職能部門（具體可根據(jù)實際工作需要調(diào)整部門設(shè)置），職能科室設(shè)置符合精簡、高效原則， 管理組織機構(gòu)健全、職責(zé)明確、人員配置合理、高效。 實地查看和了解。 醫(yī)院提供的診療服務(wù)項目與執(zhí)業(yè)許可證不完全相符，未按時進(jìn)行機構(gòu)校驗的扣 5分； 發(fā)現(xiàn)有一個非衛(wèi)生技術(shù)人員（包括未注冊人員）從事診療活動的扣 5分。 按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，科室設(shè)置應(yīng)與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目相一致，名稱規(guī)范，不得擅自擴大診療服務(wù)。 不能正確回答扣 分，最多 分； 執(zhí)行不好扣 分，最多 ； 無培訓(xùn)資料和檢查資料扣 ； 一個職工不合格扣 。 醫(yī)院有健全的各項崗 位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。 （一）依法執(zhí)業(yè)（ 45分） 1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 ⑶查閱全院有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)和職能部門檢查記錄。 工）；⑹各專業(yè)科室應(yīng)有臨床技術(shù)操作規(guī)范（依據(jù) 衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》 ）。①醫(yī)院提供的診療服務(wù)項目與執(zhí)業(yè)許可證相符；②醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗?zāi)馨础夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （ 5分） 5 5 專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，從事相應(yīng)的診療工作，無超范圍執(zhí)業(yè)。 發(fā)現(xiàn)有出租承包科室或變相出租承包科室、發(fā)布虛假醫(yī)療廣告，本項倒扣 30 分，并報告衛(wèi)生行政部門依法對醫(yī)院進(jìn) 行處理。 責(zé)是否明確。 未接受或無材料證明接受過培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)一個扣 1分，最多扣 4分。 查閱醫(yī)院與各科室目標(biāo)管理責(zé)任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制實施情況。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 查閱醫(yī)院各級管理部門負(fù)責(zé)人有關(guān)培訓(xùn)資料、證書，了解是否有資料等證明接受過培訓(xùn)；提問有關(guān)管理部門負(fù)責(zé)人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識知曉情況。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理 (如經(jīng)費、設(shè)施、設(shè)備等 )，建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。 查閱醫(yī)院花名冊，并實地了解醫(yī)院醫(yī)技人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)情況。 醫(yī)院應(yīng)有重點?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃 。 員學(xué)歷、專業(yè)不合理各扣 。 無評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序不得分；未定期進(jìn)行評價的扣 2分。工作的重點是否能夠體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)。 ⑴查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)案，是否包括預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測、預(yù)警程序、預(yù)警響應(yīng)、預(yù)警處理等內(nèi)容。 醫(yī)院應(yīng)組建專門的突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，組建醫(yī)療救援隊伍，參加省、市、縣（區(qū)）