【正文】 期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 醫(yī)院有完整、適宜的 年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 ⑵查閱有關(guān)年度計(jì)劃進(jìn)展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計(jì)劃執(zhí)行。 滿意度低于 80%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。 （ 2 分） 人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案（ 三級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 人 /床，二級(jí)綜合醫(yī)院 人 /床）。 醫(yī)院應(yīng)建立法律法規(guī)培訓(xùn)機(jī)制，各級(jí)管理部門負(fù)責(zé)人每年須參加有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和管理知識(shí)培訓(xùn)，熟知相關(guān)知識(shí)。 無 培 訓(xùn) 機(jī) 制 不得分；無資料證明接受過培訓(xùn)的扣 1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識(shí)的扣 1分。 （ 4 分） 專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。 臨床護(hù)理人員配比合理：護(hù)理人員與病房病床數(shù)比值≥ ，全院護(hù)理人員與全院病 床數(shù)比值≥ ；在崗護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 50％以上； ICU護(hù)士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療病人不超過 40%情況下）。 查閱衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資料，統(tǒng)計(jì)醫(yī)師正高、副高、中、初級(jí)四級(jí)比例，是否符合金字塔形結(jié)構(gòu)。 不符合金字塔形結(jié)構(gòu)扣 2分。 （ 3分） 制。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當(dāng)?shù)赜休^高的聲望（重點(diǎn)了解職稱、專業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當(dāng)?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團(tuán)體專業(yè)委員會(huì)的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評(píng)價(jià)原則并定期考核。抽查 3個(gè)重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科，查閱學(xué)科帶頭人的有關(guān)資料和了解社會(huì)兼職情況。 無 制 度 本 項(xiàng) 不得分；有制度但未進(jìn)行評(píng)價(jià)扣 2 分；學(xué)科帶頭人不符合要求的扣 1分。 查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技等技術(shù)人員管理的有關(guān)資料或文件（包含臨時(shí)聘用人員）。 （ 8 分） 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 ⑴查閱有關(guān)文件，了解人員組成是否合理、職責(zé)是否明確并履行；⑵提問管理組織負(fù)責(zé)人及其他工作人員職責(zé)知曉情況和開展工作的程序。 無質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制、無年度計(jì)劃或未開展工作，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門扣 分；工作次數(shù)不足或無改進(jìn)意見，一個(gè)部門扣 分。 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療投訴渠道，完善處理程序，有處理結(jié)果。 查閱近年有關(guān)醫(yī)療投訴處理的資料，聽取醫(yī)院的匯報(bào)，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。 （ 5分） 事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。物 查閱有關(guān)文件和有關(guān)資料或演練記錄。 無機(jī)構(gòu)或未組建醫(yī)療救援隊(duì)伍的扣 2分；未進(jìn)行醫(yī)療急救培訓(xùn)、物資貯備不足、通訊聯(lián)絡(luò)不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 12 30 31 32 一、醫(yī)院管理 、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。實(shí)地查看，醫(yī)院有關(guān)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。 通暢各扣 1 分；不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣組派醫(yī)療救治隊(duì)本項(xiàng)不得分。（ 5 分） 6 5 醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理需求，提供的數(shù)據(jù)能滿足醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及 持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院各種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、績(jī)效分析和臨床科研需要。實(shí)地查看醫(yī)院信息科（中心）、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)部門等有關(guān)科室，了解醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能滿足需要，系 不能提供相關(guān)信息的不得分；提供信息不全面的扣 3分。醫(yī)院管理部門、臨床科室、輔助科室應(yīng)定期評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)需求程度。 建立信息系統(tǒng)管理制度，操作規(guī)程及值班管理日志，制定網(wǎng)絡(luò)安全管理方案、信息化安全管理策略、應(yīng)急保障預(yù)案、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)預(yù)案等，嚴(yán)格系統(tǒng)用戶權(quán)限控制，明確數(shù)據(jù)字典維護(hù)責(zé)任，保證系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全。 （ HIS 指醫(yī)院管理信息系統(tǒng)；CIS指臨床信息系統(tǒng)； PACS指醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)；LIS指檢驗(yàn)信息系統(tǒng)） 的扣 2 分；未定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)的扣 2分。 不能實(shí)現(xiàn)信息處理統(tǒng)計(jì)微機(jī)化扣 2分；無門戶網(wǎng)站扣 2分。 （ 5分） 5 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā) ﹝ 2020﹞ 410號(hào)） 醫(yī)院只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，機(jī)構(gòu)建制與人員構(gòu)成合理、分工明確；有健全的崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)管理制度（ 財(cái)務(wù)收支、獎(jiǎng)金審批、財(cái)產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度 ），一切財(cái)務(wù)收支、核算納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 抽查會(huì)計(jì)憑證、帳簿等資料，了解科目設(shè)置、會(huì)計(jì)核算等是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；原始憑證的傳遞程序是否合理；有關(guān)人員職責(zé)是否 明確；是否進(jìn)行債權(quán)、債務(wù)管理和核算。 （ 5分） 4. 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 （ 5分） 5 5 5 醫(yī)院應(yīng)依法編制年度預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行按條分析預(yù)算執(zhí)行情況，符合率達(dá) 90%以上（按金額）。 醫(yī)院應(yīng)實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事件領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制， 建立黨委、院辦公會(huì)對(duì)重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)。 查閱醫(yī)院有關(guān)重大項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理規(guī)定、制度或工作流程。 無規(guī)定、制度或責(zé)任制，或無工作流程、內(nèi)部審核制度、或重大項(xiàng)目未招標(biāo)本項(xiàng)不得分；有一個(gè)項(xiàng)目不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定扣 。應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、社會(huì)效 益等，堅(jiān)決取消醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與所在的科室收入直接掛鉤。 查閱有關(guān)資料和實(shí)地考查。 （ 3分） 3 醫(yī)院應(yīng)按轄區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，制定醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃，建立發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)督保障體系。 （ 4分） 3. 按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 （ 3分） 4 4 3 3 醫(yī)院建筑布局合理，滿足“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)流程需要，各種標(biāo)識(shí)是否清晰等。 購(gòu)置大型設(shè)備（ 50 萬元以上）必須經(jīng)院黨委會(huì)（院辦公會(huì)）集體討論決定后， 報(bào)大型設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審專家進(jìn)行論證核準(zhǔn)，取得申請(qǐng)配置許可證書，方可購(gòu)置。 查閱有關(guān)資料及工作 記錄，了解醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新相關(guān)制度，保養(yǎng)、維修是否執(zhí)行，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。 無制度本項(xiàng)不得分；執(zhí)行不到位扣 2分；設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不正?？?1分。 （ 4分） 4 5 4 養(yǎng)、維修制度和記錄，定期檢測(cè)。 臨床使用的后勤物資下收 下送滿足需要。 實(shí)地查看和查閱有關(guān)資料。 滿意度低于 90%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。 （ 4 分） 質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 院長(zhǎng)應(yīng)主持和參與 醫(yī)院質(zhì)量管理的重大決策和活動(dòng)， 院長(zhǎng)辦公會(huì)定期（至少每季度一次）研究質(zhì)量工作，定期開展質(zhì)量查房（至少每季度一次）。 ⑴查閱資料，了解組織建立和人員結(jié)構(gòu)。提問醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理部門有關(guān)職責(zé)知曉情況。 無方案、科室質(zhì)量管理小組或未開展工作不得分；有關(guān)人員對(duì)工作職責(zé)和程序不清扣 2分； 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 20 54 55 56 量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī) 療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。 查醫(yī)院獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制的相關(guān)文件和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門提供的相關(guān)材料，了解責(zé)任追究制度落實(shí)情況。 （ 5分） 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù) 理制度、 5 13 醫(yī)院應(yīng)制定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，定期組織培訓(xùn)（至少每年一次），評(píng)估實(shí)施效果。 ⑵三級(jí)查房制度。 查閱有關(guān)資料、每個(gè)專業(yè)科室運(yùn)行病歷各 5份；隨 機(jī)調(diào)查 10位醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的知曉情況（知曉率應(yīng)為 100%）。 （ 13分） 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 ⑺查對(duì)制度。 ⑽臨床用血審核制度。醫(yī)院外出會(huì)診的有關(guān)資料是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。 查閱有關(guān)管理制度、工作流程和工作記錄。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。加強(qiáng)相關(guān)人員《臨床技術(shù)操作規(guī)范》知識(shí)培訓(xùn)， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，新技術(shù)新項(xiàng)目有明確的操作規(guī)程和安全措施。 嚴(yán)格執(zhí)行病例分型質(zhì)量管理。 查看 病歷首頁分型，抽各型病例各 10 份，從微機(jī)中查 CD率、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的均值、超限值是否符合要求。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 23 61 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 以上，術(shù)前住院少于 3天。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 對(duì)新技術(shù)未實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入的扣 1分。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)終止此項(xiàng)技術(shù)。 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法并落實(shí)；制定降低風(fēng)險(xiǎn)措施。 查閱醫(yī)院是否有全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法，并抽查 3項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否有全程追蹤管理和評(píng)價(jià) 資料是否完整。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 25 64 65 66 二、醫(yī)療 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研應(yīng)有法律法規(guī)依據(jù)，必須符合倫理道德規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)病人知情同意制度；臨床科研中與患者診療無關(guān)的項(xiàng)目，不得收取患者費(fèi)用。 查閱有關(guān)進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目的有關(guān)資料并抽查 10 份相關(guān)病歷。 有未經(jīng)審批的技術(shù)項(xiàng)目不得分。 （ 3分） （ 3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 ⑴診療計(jì)劃要貫徹從診斷與治療方針的決定到策劃具體的治療施行全過程，必要時(shí)對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行適時(shí)評(píng)價(jià)、討論和適時(shí)調(diào)