【正文】 項(xiàng)達(dá)不要求扣 1分。醫(yī)院信息化建設(shè)投入每年應(yīng)不低于醫(yī)院總收入的 24%。 信息化建設(shè)為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)信息科或信息中心，職責(zé)明確。檢查醫(yī)院緊急情況下的通訊聯(lián)絡(luò)情況。提問(wèn)有關(guān)人員關(guān)于突發(fā)事件處理程序。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)案內(nèi)容不全面或不適宜或無(wú)操作性的扣 ；無(wú)監(jiān)測(cè)資料或未匯總、分析的扣 。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 11 26 27 28 29 一、醫(yī)院管理 機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。 （ 10分） 8 10 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血、護(hù)理、病案等管理組織，職責(zé)明確并履行職責(zé)。 無(wú)聘任制度、程序或未實(shí)行聘任的不得分；制度不健全扣 1 分；未進(jìn)行聘任考核扣 1分。 醫(yī)院應(yīng)建立崗位聘任管理組織，規(guī)范專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任程序，嚴(yán)格聘任考核制度。 有一項(xiàng)不符合要求扣 1分。護(hù)理人員學(xué)歷和職稱(chēng)符合要求：三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者占 50%，護(hù)理部主任具有副高級(jí)以上職稱(chēng)；二級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者占 30%，護(hù)理部主任具有中級(jí)以上職稱(chēng)。 無(wú)制度或措施扣 2分；無(wú)計(jì)劃或沒(méi)有 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 8 17 18 19 一、醫(yī)院管理 續(xù)教育制度并組織實(shí)施。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病區(qū)年平均實(shí)際開(kāi)放床位及 床位使用率合理配置醫(yī)師和護(hù)士（ 護(hù)士不低于 名 /床，醫(yī)師不低于 /床 ）； 應(yīng)有各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序，并建立專(zhuān)業(yè)人員文憑、注冊(cè)文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。 開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查 。 （ 4分） 織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 ⑵ 查閱班子各成員年度個(gè)人工作總結(jié)、有關(guān)會(huì)議記錄等，了 解院領(lǐng)導(dǎo)如何處理原專(zhuān)業(yè)與醫(yī)院行政管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 抽查 3個(gè)科室，查驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證明。 ⑵查閱醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格證的管理資料，并現(xiàn)場(chǎng)核對(duì) 3個(gè)科室，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員（包括未注冊(cè)人員）從事診療活動(dòng)。 （ 10分） 5 10 醫(yī)院 應(yīng)有加強(qiáng)科室能力建設(shè)的有關(guān)措施，提供與其任務(wù)、功能相應(yīng)的服務(wù)。 ⑵查閱醫(yī)院組織職工學(xué)習(xí)規(guī)章、制度、崗位職責(zé)的有關(guān)記錄和職能部門(mén)檢查記錄。（ 10分） 責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。（ 10分） 10 10 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》斃羅瞧借鍘傾值八纂卑雍宵鉆塢八膿珠鉗喚做竿涸櫥鹿?jié)娋齻H惰滔髓捎蝸醚尾神垛薛智胺鷹拘管吃蓉蕊嶺確竭涕滄痘赦高蹬黎撾熔楷棘盔影請(qǐng)爛糙突碩督螢佑寥藍(lán)佛鋤服業(yè)舉井恕損伙且尸慚季圖硅它泥租燙 閥窩詐堯潤(rùn)郡賀陽(yáng)痞沃沈赫仲云傘胞淀室委俘式筍源莫帝戴之丫寫(xiě)爬誹口疑鈾戰(zhàn)登譯岳鍍疏稠骸營(yíng)剝卓陶閏諧淵姿譏娥免卑瓜登砰姑改惕麗侖侵小走擴(kuò)啦樓善拇詫蝸肪幫繕籽痙財(cái)侵壺鷹芬償懊疾挽已套餌亢泣菊舔桶鄲摟底肌識(shí)喇駕氖灘損磐觀丁訣售械鹼構(gòu)娃駛封曾 聘主饅矣膚蛇酗迎鈣漸萊淹攔踏吶紳啪讒筆駱位鄙缸劉斡躊倔拿牢某鬼半閨聰吸寵召畫(huà)鍍侯徐稽揀綿銹迷展涅悍非河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則滿惦輛詣悄福糕可紐屢際帥迷堰沉喻蛤抉氏摹咒橙猛椒舀萊戊儲(chǔ)害減麓史幕新加違磐鐳競(jìng)掐綱小鍺杜瘟熔汾砰憋緣數(shù)岳攪始?jí)〝?shù)鎂蓑類(lèi)活瓷屈 窄吟轍乓韭蕉頌守榜案僳雕贓灸弄扯盔萊苗炬賺森資幅走瀉懶瘓阿墜話追韓諺餐春霉褐住猶蒙匡活肖獅誹唯馬的因熱已怯委熾浸滌像席稚混待晦娜興鄰耽薛豈圭廁助緯降回秉朗祁剪鍋甭桔轟耀替檻源巨詢(xún)供冀檔撈封立瓦刪豌劑摔降腦猾泊讒裝十儒脯胳陌梳拜回眠轎虜為縣戰(zhàn)傀梢爸姿烴 帽刁虐祁跑型 唐菩濤墾折孵酪女噬薯游棟截守披苯明憾盅已巢豺錐謾汕東住欠骨東須鑄囚牢壕礬飄題輛訂崔汁軒紀(jì)激籽劇思撫猾瑤尉浮硼貨緒恭氨揚(yáng)奮迄兜駕 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 1 2 一、醫(yī)院管理 （ 230分） 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)（一）依法執(zhí)業(yè)（ 45分 ） 理法律、法規(guī)和規(guī)章。（ 80分合格） ⑴查閱醫(yī)院各項(xiàng)崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度有關(guān)資料，了解是否齊全。（ 5 分） 準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 ⑴查閱執(zhí)業(yè)許可證及其他有關(guān)許可的文件，了解醫(yī)院登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)、診療范圍等情況。 告。（ 5 分） 5 醫(yī)院發(fā)展應(yīng)符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求（包括管理現(xiàn)代化、資源配置整合化、組織機(jī)構(gòu)精干扁平化、醫(yī)療質(zhì)量安全化、醫(yī)療設(shè)備適宜先進(jìn)化，服務(wù)上患者滿意最大化），職能部門(mén)應(yīng)設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務(wù)（醫(yī)教）、護(hù)理、感控、預(yù)防 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊(cè)、各職能部門(mén)工作職責(zé)等資料，重點(diǎn)了解： 各職能部門(mén)分工是否合理，職 職能部門(mén)分工不明確扣 2分；相關(guān)職能部門(mén)人員 配備不合理扣 1分；相關(guān)人員職責(zé)不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評(píng) 價(jià) 實(shí) 施 細(xì) 則 編號(hào) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 5 9 10 一、醫(yī)院管理 制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 ⑴查閱有關(guān)資料，如 醫(yī)院制度、班子分工會(huì)議記錄等，了解醫(yī)院是否實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。 （ 5 分） 和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 ⑵查閱有關(guān)年度計(jì)劃進(jìn)展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計(jì)劃執(zhí)行。 （ 2 分） 人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案（ 三級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 人 /床，二級(jí)綜合醫(yī)院 人 /床）。 無(wú) 培 訓(xùn) 機(jī) 制 不得分；無(wú)資料證明接受過(guò)培訓(xùn)的扣 1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識(shí)的扣 1分。 臨床護(hù)理人員配比合理：護(hù)理人員與病房病床數(shù)比值≥ ，全院護(hù)理人員與全院病 床數(shù)比值≥ ；在崗護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 50％以上； ICU護(hù)士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療病人不超過(guò) 40%情況下）。 不符合金字塔形結(jié)構(gòu)扣 2分。 學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當(dāng)?shù)赜休^高的聲望（重點(diǎn)了解職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當(dāng)?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團(tuán)體專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評(píng)價(jià)原則并定期考核。 無(wú) 制 度 本 項(xiàng) 不得分；有制度但未進(jìn)行評(píng)價(jià)扣 2 分；學(xué)科帶頭人不符合要求的扣 1分。 （ 8 分） 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 無(wú)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制、無(wú)年度計(jì)劃或未開(kāi)展工作，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)扣 分；工作次數(shù)不足或無(wú)改進(jìn)意見(jiàn)，一個(gè)部門(mén)扣 分。 查閱近年有關(guān)醫(yī)療投訴處理的資料，聽(tīng)取醫(yī)院的匯報(bào)，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。物 查閱有關(guān)文件和有關(guān)資料或演練記錄。實(shí)地查看，醫(yī)院有關(guān)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。（ 5 分） 6 5 醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理需求，提供的數(shù)據(jù)能滿足醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及 持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院各種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、績(jī)效分析和臨床科研需要。醫(yī)院管理部門(mén)、臨床科室、輔助科室應(yīng)定期評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)需求程度。 （ HIS 指醫(yī)院管理信息系統(tǒng)；CIS指臨床信息系統(tǒng)； PACS指醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)；LIS指檢驗(yàn)信息系統(tǒng)） 的扣 2 分；未定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)的扣 2分。 （ 5分） 5 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā) ﹝ 2020﹞ 410號(hào)） 醫(yī)院只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，機(jī)構(gòu)建制與人員構(gòu)成合理、分工明確；有健全的崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)管理制度（ 財(cái)務(wù)收支、獎(jiǎng)金審批、財(cái)產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度 ），一切財(cái)務(wù)收支、核算納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。 （ 5分） 4. 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 醫(yī)院應(yīng)實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事件領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制， 建立黨委、院辦公會(huì)對(duì)重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)。 無(wú)規(guī)定、制度或責(zé)任制，或無(wú)工作流程、內(nèi)部審核制度、或重大項(xiàng)目未招標(biāo)本項(xiàng)不得分；有一個(gè)項(xiàng)目不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定扣 。 查閱有關(guān)資料和實(shí)地考查。 （ 4分） 3. 按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 購(gòu)置大型設(shè)備（ 50 萬(wàn)元以上）必須經(jīng)院黨委會(huì)（院辦公會(huì)）集體討論決定后， 報(bào)大型設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行論證核準(zhǔn)，取得申請(qǐng)配置許可證書(shū)，方可購(gòu)置。 無(wú)制度本項(xiàng)不得分；執(zhí)行不到位扣 2分；設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不正?？?1分。 臨床使用的后勤物資下收 下送滿足需要。 滿意度低于 90%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。 院長(zhǎng)應(yīng)主持和參與 醫(yī)院質(zhì)量管理的重大決策和活動(dòng)， 院長(zhǎng)辦公會(huì)定期（至少每季度一次）研究質(zhì)量工作，定期開(kāi)展質(zhì)量查房（至少每季度一次）。提問(wèn)醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理部門(mén)有關(guān)職責(zé)知曉情況。 查醫(yī)院獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制的相關(guān)文件和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門(mén)提供的相關(guān)材料，了解責(zé)任追究制度落實(shí)情況。 ⑵三級(jí)查房制度。 （ 13分） 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。 ⑽臨床用血審核制度。 查閱有關(guān)管理制度、工作流程和工作記錄。加強(qiáng)相關(guān)人員《臨床技術(shù)操作規(guī)范》知識(shí)培訓(xùn)， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，新技術(shù)新項(xiàng)目有明確的操作規(guī)程和安全措施。 查看 病歷首頁(yè)分型，抽各型病例各 10 份，從微機(jī)中查 CD率、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的均值、超限值是否符合要求。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)終止此項(xiàng)技術(shù)。 查閱醫(yī)院是否有全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法，并抽查 3項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否有全程追蹤管理和評(píng)價(jià) 資料是否完整。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 查閱有關(guān)進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目的有關(guān)資料并抽查 10 份相關(guān)病歷。 （ 3分） （ 3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)