【正文】 項達不要求扣 1分。醫(yī)院信息化建設投入每年應不低于醫(yī)院總收入的 24%。 信息化建設為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設領導小組，下設信息科或信息中心，職責明確。檢查醫(yī)院緊急情況下的通訊聯絡情況。提問有關人員關于突發(fā)事件處理程序。 醫(yī)療風險預警預案內容不全面或不適宜或無操作性的扣 ；無監(jiān)測資料或未匯總、分析的扣 。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 11 26 27 28 29 一、醫(yī)院管理 機制，增強反應和處理能力。 （ 10分） 8 10 醫(yī)院應建立醫(yī)療質量、藥事、感染控制、輸血、護理、病案等管理組織，職責明確并履行職責。 無聘任制度、程序或未實行聘任的不得分；制度不健全扣 1 分；未進行聘任考核扣 1分。 醫(yī)院應建立崗位聘任管理組織，規(guī)范專業(yè)技術職務聘任程序，嚴格聘任考核制度。 有一項不符合要求扣 1分。護理人員學歷和職稱符合要求：三級醫(yī)院護理人員中具有大專及以上學歷者占 50%，護理部主任具有副高級以上職稱；二級醫(yī)院護理人員中具有大專及以上學歷者占 30%，護理部主任具有中級以上職稱。 無制度或措施扣 2分；無計劃或沒有 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 8 17 18 19 一、醫(yī)院管理 續(xù)教育制度并組織實施。各級醫(yī)院應依據病區(qū)年平均實際開放床位及 床位使用率合理配置醫(yī)師和護士（ 護士不低于 名 /床，醫(yī)師不低于 /床 ）； 應有各類專業(yè)技術人員的個人資質評價標準與程序，并建立專業(yè)人員文憑、注冊文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。 開展問卷調查 。 （ 4分） 織機構和領導工作滿意。 ⑵ 查閱班子各成員年度個人工作總結、有關會議記錄等，了 解院領導如何處理原專業(yè)與醫(yī)院行政管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。 抽查 3個科室，查驗衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證明。 ⑵查閱醫(yī)院對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)資格證的管理資料，并現場核對 3個科室，無非衛(wèi)生技術人員（包括未注冊人員）從事診療活動。 （ 10分） 5 10 醫(yī)院 應有加強科室能力建設的有關措施，提供與其任務、功能相應的服務。 ⑵查閱醫(yī)院組織職工學習規(guī)章、制度、崗位職責的有關記錄和職能部門檢查記錄。（ 10分） 責、醫(yī)療規(guī)章制度等。（ 10分） 10 10 認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》斃羅瞧借鍘傾值八纂卑雍宵鉆塢八膿珠鉗喚做竿涸櫥鹿?jié)娋齻H惰滔髓捎蝸醚尾神垛薛智胺鷹拘管吃蓉蕊嶺確竭涕滄痘赦高蹬黎撾熔楷棘盔影請爛糙突碩督螢佑寥藍佛鋤服業(yè)舉井恕損伙且尸慚季圖硅它泥租燙 閥窩詐堯潤郡賀陽痞沃沈赫仲云傘胞淀室委俘式筍源莫帝戴之丫寫爬誹口疑鈾戰(zhàn)登譯岳鍍疏稠骸營剝卓陶閏諧淵姿譏娥免卑瓜登砰姑改惕麗侖侵小走擴啦樓善拇詫蝸肪幫繕籽痙財侵壺鷹芬償懊疾挽已套餌亢泣菊舔桶鄲摟底肌識喇駕氖灘損磐觀丁訣售械鹼構娃駛封曾 聘主饅矣膚蛇酗迎鈣漸萊淹攔踏吶紳啪讒筆駱位鄙缸劉斡躊倔拿牢某鬼半閨聰吸寵召畫鍍侯徐稽揀綿銹迷展涅悍非河北省醫(yī)院管理評價實施細則滿惦輛詣悄福糕可紐屢際帥迷堰沉喻蛤抉氏摹咒橙猛椒舀萊戊儲害減麓史幕新加違磐鐳競掐綱小鍺杜瘟熔汾砰憋緣數岳攪始墾數鎂蓑類活瓷屈 窄吟轍乓韭蕉頌守榜案僳雕贓灸弄扯盔萊苗炬賺森資幅走瀉懶瘓阿墜話追韓諺餐春霉褐住猶蒙匡活肖獅誹唯馬的因熱已怯委熾浸滌像席稚混待晦娜興鄰耽薛豈圭廁助緯降回秉朗祁剪鍋甭桔轟耀替檻源巨詢供冀檔撈封立瓦刪豌劑摔降腦猾泊讒裝十儒脯胳陌梳拜回眠轎虜為縣戰(zhàn)傀梢爸姿烴 帽刁虐祁跑型 唐菩濤墾折孵酪女噬薯游棟截守披苯明憾盅已巢豺錐謾汕東住欠骨東須鑄囚牢壕礬飄題輛訂崔汁軒紀激籽劇思撫猾瑤尉浮硼貨緒恭氨揚奮迄兜駕 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 1 2 一、醫(yī)院管理 （ 230分） 認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)（一）依法執(zhí)業(yè)（ 45分 ） 理法律、法規(guī)和規(guī)章。（ 80分合格） ⑴查閱醫(yī)院各項崗位職責、醫(yī)療規(guī)章制度有關資料，了解是否齊全。（ 5 分） 準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 ⑴查閱執(zhí)業(yè)許可證及其他有關許可的文件，了解醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗、診療范圍等情況。 告。（ 5 分） 5 醫(yī)院發(fā)展應符合現代化醫(yī)院管理要求（包括管理現代化、資源配置整合化、組織機構精干扁平化、醫(yī)療質量安全化、醫(yī)療設備適宜先進化，服務上患者滿意最大化），職能部門應設立辦公、人事、醫(yī)務（醫(yī)教）、護理、感控、預防 查閱醫(yī)院組織機構設置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊、各職能部門工作職責等資料，重點了解： 各職能部門分工是否合理，職 職能部門分工不明確扣 2分；相關職能部門人員 配備不合理扣 1分；相關人員職責不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 5 9 10 一、醫(yī)院管理 制，院級領導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 ⑴查閱有關資料，如 醫(yī)院制度、班子分工會議記錄等，了解醫(yī)院是否實行院長負責制。 （ 5 分） 和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 ⑵查閱有關年度計劃進展的檢查考核記錄和年度工作總結，了解是否按計劃執(zhí)行。 （ 2 分） 人員梯隊建設制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應制訂各科室人力資源配置原則與具體實施方案（ 三級綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術人員 人 /床，二級綜合醫(yī)院 人 /床）。 無 培 訓 機 制 不得分；無資料證明接受過培訓的扣 1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識的扣 1分。 臨床護理人員配比合理：護理人員與病房病床數比值≥ ，全院護理人員與全院病 床數比值≥ ；在崗護理人員占衛(wèi)生技術人員總數 50％以上； ICU護士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機治療病人不超過 40%情況下）。 不符合金字塔形結構扣 2分。 學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先，在當地有較高的聲望（重點了解職稱、專業(yè)技術水平以及在河北省或當地各種學術團體專業(yè)委員會的任職情況等），有適宜學科帶頭人任職能力評價原則并定期考核。 無 制 度 本 項 不得分；有制度但未進行評價扣 2 分；學科帶頭人不符合要求的扣 1分。 （ 8 分） 應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。 無質量管理、評價和監(jiān)督機制、無年度計劃或未開展工作，發(fā)現一個部門扣 分；工作次數不足或無改進意見，一個部門扣 分。 查閱近年有關醫(yī)療投訴處理的資料，聽取醫(yī)院的匯報，了解渠道是否暢通，是否有推諉現象。物 查閱有關文件和有關資料或演練記錄。實地查看，醫(yī)院有關應對突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。（ 5 分） 6 5 醫(yī)院信息系統滿足醫(yī)院管理需求，提供的數據能滿足醫(yī)院對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理以及 持續(xù)改進、醫(yī)院各種費用統計、績效分析和臨床科研需要。醫(yī)院管理部門、臨床科室、輔助科室應定期評價信息系統滿足業(yè)務需求程度。 （ HIS 指醫(yī)院管理信息系統；CIS指臨床信息系統； PACS指醫(yī)學影像存儲與通訊系統；LIS指檢驗信息系統） 的扣 2 分；未定期對系統進行評價的扣 2分。 （ 5分） 5 5 醫(yī)療機構財務管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經濟核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財發(fā) ﹝ 2020﹞ 410號） 醫(yī)院只設置一個財務管理部門，機構建制與人員構成合理、分工明確；有健全的崗位責任制、財務管理制度（ 財務收支、獎金審批、財產管理、票據管理等制度 ），一切財務收支、核算納入財務部門統一管理。 （ 5分） 4. 建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。 醫(yī)院應實行重大經濟事件領導負責制和責任追究制， 建立黨委、院辦公會對重要經濟活動的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進行集中招標采購。 無規(guī)定、制度或責任制，或無工作流程、內部審核制度、或重大項目未招標本項不得分；有一個項目不符合國家有關規(guī)定扣 。 查閱有關資料和實地考查。 （ 4分） 3. 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。 購置大型設備（ 50 萬元以上）必須經院黨委會（院辦公會）集體討論決定后， 報大型設備應用技術評審委員會評審專家進行論證核準，取得申請配置許可證書，方可購置。 無制度本項不得分；執(zhí)行不到位扣 2分；設備運轉不正常扣 1分。 臨床使用的后勤物資下收 下送滿足需要。 滿意度低于 90%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。 院長應主持和參與 醫(yī)院質量管理的重大決策和活動， 院長辦公會定期（至少每季度一次）研究質量工作，定期開展質量查房（至少每季度一次）。提問醫(yī)務、護理等質量管理部門有關職責知曉情況。 查醫(yī)院獎懲激勵機制的相關文件和醫(yī)務、護理等職能部門提供的相關材料，了解責任追究制度落實情況。 ⑵三級查房制度。 （ 13分） 關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 ⑽臨床用血審核制度。 查閱有關管理制度、工作流程和工作記錄。加強相關人員《臨床技術操作規(guī)范》知識培訓， 嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，新技術新項目有明確的操作規(guī)程和安全措施。 查看 病歷首頁分型，抽各型病例各 10 份，從微機中查 CD率、藥費、檢查費、治療費的均值、超限值是否符合要求。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統，確保技術應用的安全、有效。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當終止此項技術。 查閱醫(yī)院是否有全程追蹤管理和評價辦法，并抽查 3項新技術、新項目是否有全程追蹤管理和評價 資料是否完整。同時，不得向患者收取相關費用。 查閱有關進行醫(yī)療技術科研項目的有關資料并抽查 10 份相關病歷。 （ 3分） （ 3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內