【導(dǎo)讀】細(xì)則及評(píng)價(jià)考核評(píng)分方法（草案）北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)考核評(píng)分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法得分5432101、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛。律、法規(guī)貫徹情況，度、督促檢查情況。不完善，扣1-3分。適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。無(wú)科室建設(shè)計(jì)劃，員崗位聘用情況。護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。相關(guān)文件未實(shí)行不得分。一線的工作制度；行有缺陷扣1分。

　　

【正文】 13分。 檢查與治療的適宜性、合理性； 臨床檢驗(yàn)、重 大檢查項(xiàng)目及治療方案運(yùn)用適宜、合理。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合理，扣13分。 藥物治療的適宜性、安全性（重點(diǎn)是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無(wú)重復(fù)使用情況。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 13分。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見，藥物過敏有記載。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有評(píng)估、處理意見和記載，應(yīng)記未記，每項(xiàng)扣 2分；藥物過敏未記載，不得分。 7．提高重點(diǎn)專科中醫(yī)治療率。 提高重點(diǎn)中 醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率的措施及實(shí)施情況； 提供文字資料及實(shí)施記錄 無(wú)具體措施，不得分；重點(diǎn)中醫(yī)?？浦委熉省?70%。每減少5個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分。 本科特色病種的中醫(yī)治療情況； 近一年來(lái)前三位病種的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 前三位病種為本科特色病種。有一種不符合扣 1分。 8．發(fā)揮重點(diǎn)中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢(shì)，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。 本專業(yè)特色中藥院內(nèi)制劑及使用； 病歷及相關(guān)資料 有本專業(yè)的中藥院內(nèi)制劑≥ 2 種、病歷中有使用記錄或證明使用的資料。每減少一種或未使用扣 2 分，無(wú)特色制 劑不得分。 合計(jì)： 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)考核評(píng)分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏 腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 1． 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)考核評(píng)分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 有本科常見病診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程； 本科前五位病種診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程 本科規(guī)范 ≥ 5個(gè)。每缺一個(gè)扣 1分。 醫(yī)生、護(hù)士能熟練掌握并運(yùn)用診療操作規(guī)范。 抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)考核 發(fā)現(xiàn)病歷中，不符合診療規(guī)范，不得分；抽查 3 位醫(yī)護(hù)人員，每一人不合格扣 1分。 （ 2） 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng) 濟(jì)。 中醫(yī) 辨證論治準(zhǔn)確性，理法方藥一致性； 抽查運(yùn)行的病歷 3份 發(fā)現(xiàn)理法方藥不一致，不得分；辨證論治不準(zhǔn)確，扣 13分。 診斷與鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無(wú)診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷每項(xiàng)扣13分。 住院病人診療計(jì)劃適宜，治療及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計(jì)劃適宜、治療及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，診療方案中有避 免并 發(fā)癥 的內(nèi)容 。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不完整，扣 13分。 藥物治療的適宜性（重點(diǎn)是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）；對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見；藥物過敏有記載； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無(wú)重復(fù)使用、有 藥敏檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)一處不合格，扣 13分；藥物過敏未記載，不 得分。 臨床檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等）； 臨床檢驗(yàn)和重大檢查項(xiàng)目運(yùn)用適宜，有嚴(yán)重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一例運(yùn)用不合理，扣 13分。 處理急危重癥的救治方案與反應(yīng)能力（包括人員資格與能 力、設(shè)施配備及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥救治方案的知曉程度）； 本科處理急危重癥的救治方案、相關(guān)人員資質(zhì)證明、現(xiàn)場(chǎng)考核應(yīng)急反應(yīng) 無(wú)針對(duì)本科室急危重癥的應(yīng)急預(yù)案，不得分；內(nèi)容不完整扣 13分。 負(fù)責(zé)主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣 2分。 設(shè) 施符 合搶 救需要。缺一項(xiàng)扣 1分。 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥應(yīng)急 預(yù)案 的熟 悉情況，一人不合格扣 2分。 有設(shè)備操作規(guī)程且醫(yī)務(wù)人員能熟練操作，一人不合格扣 2分。 中醫(yī)藥在急危重癥中的使用情況； 檢查有搶救記錄的病歷，每個(gè)特色病種抽查 2份病歷 中醫(yī)藥在急危重癥搶 救的 使用 率 ≥30%。 每減少 5個(gè)百分點(diǎn)，扣一分。 （ 3）對(duì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（運(yùn)行病歷）進(jìn)行監(jiān)控與管理，重點(diǎn)是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 運(yùn)行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點(diǎn)是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 運(yùn)行病歷管理制度與監(jiān)控記錄、抽查運(yùn)行病歷 有病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難病歷討論、三級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情變化、合并癥、急危重癥的處理意見等）、并實(shí)施監(jiān)控。缺一項(xiàng)扣 1分 。 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 近一年來(lái)的統(tǒng)計(jì)資料；抽查病歷 特色病種屬于本科收 治的 前三 位病種，有一種不符合，扣 1分。 有特色病種診療規(guī)范，診斷治療安全、及時(shí)得 5 分，有缺陷每項(xiàng)扣 2 分，無(wú)診療規(guī)范不得分。 （ 5） 建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制并執(zhí)行。 科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的措施及落實(shí)情況； 科室的質(zhì)量管理文件，抽查 病歷 有 科室 管理 制度（包括查房制度、知情同意制度、病歷討論制度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度等）、制度針對(duì)本專業(yè)特點(diǎn)。缺 1項(xiàng)扣 1分；。無(wú)針對(duì)性扣 2分。 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與反應(yīng)能力。 應(yīng)急預(yù)案 無(wú)本科室特點(diǎn)的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ，不得分。 抽查 5位醫(yī)護(hù)人員，的知曉情況，一人不合格扣 1分。 （ 6）特色科室中醫(yī)治療率，其它科室中西醫(yī)結(jié)合治特色科室中醫(yī)治療率， 近一年統(tǒng)計(jì)資料，抽查出院病歷各 3份。 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%。每減少 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。 療率。 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣1分。 合計(jì) 附記： 評(píng)審員簽名： 日期： 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)考核評(píng)分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)考核要點(diǎn)檢查主要內(nèi)容考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管 理法律、式賭藤渡裝葷簇?cái)r柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評(píng)價(jià)考核要點(diǎn) 檢查主要內(nèi)容 考核評(píng)價(jià)與計(jì)分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī) 辨證 論治 準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，積極開展特色中醫(yī)藥療法。 診斷與鑒別診斷正確性； 現(xiàn)場(chǎng)抽查運(yùn)行病歷5 份 /科，要求包含無(wú)菌手術(shù)、輸血、麻醉、病理結(jié)果、新技術(shù)新業(yè)務(wù)以及中醫(yī)內(nèi)容。 病程記錄中無(wú)診斷及 鑒別診斷內(nèi)容，不得分；每份病歷內(nèi)容有缺陷，扣 12分。 住院病人診療計(jì)劃的適宜性， 診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； 診療計(jì)劃的適宜性，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容 。診療方案有嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不全，扣1分。 對(duì)主病中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性、施治及時(shí)性、理法方藥的一致性； 理法方藥不一致，不得分；辨證論治準(zhǔn)確，有缺陷，每次扣1分。 藥物治療的適宜性：（重點(diǎn)是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生 素合理使用、無(wú)重復(fù)使用、有 藥敏檢查結(jié)果 。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1分。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見，藥物過敏有記載。 對(duì)藥物不良反應(yīng)有安全評(píng)估及處置意見，應(yīng)記錄而未記錄，扣 2分；藥物過敏未記載，不得分。 本科開展的中醫(yī)藥療法（小夾板、藥浴、中藥外用、中藥灌腸、推拿等）的情況。 開展中醫(yī)藥療法≥ 5項(xiàng)。缺一項(xiàng)扣 1分。 （ 2）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度及執(zhí)行情況； 提供資料，抽查運(yùn)行病歷 3份 落實(shí)手術(shù)醫(yī)師分 級(jí)管理、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度，缺一項(xiàng)扣 2分。 重大 手術(shù) 報(bào)告、審批制度及 落實(shí)情況。 無(wú)重大 手術(shù) 報(bào)告、審批制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例重大手術(shù)未報(bào)告，扣 3分。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻 醉與 輸血 選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 大中型手術(shù)術(shù)前討論制度， 檢查運(yùn)行病歷 3份 無(wú)術(shù)前討論制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論 ，扣3 分；術(shù)前討論記錄有欠缺，扣 12分。 合理使用血液與血液制品、中成藥等的規(guī)范； 無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一次使用不符合規(guī)范要求，扣 3分。 抗生素預(yù)防性使用的適宜性（ I 類切口手術(shù)前后使用時(shí)間≤ 72小時(shí)）。 抗生素預(yù)防性使用的適宜（ I 類切口手術(shù)前后使用時(shí)間≤72 小時(shí)）。預(yù)防性使用抗生素超過 72 小時(shí)不得分；有欠缺每項(xiàng)扣 12分。 （ 4）圍手術(shù)期管理措施到位： 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同 意書等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等。 術(shù)后：術(shù)前診斷與 病理 診斷 相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以 提高 臨床 療效，促進(jìn)患者康復(fù)。 由具備本專業(yè)資格的術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)制定手術(shù)方案，病人知情同意書由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)談話及簽署； 由具備本專業(yè)資格的術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)制定手術(shù)知情同意書，病人知情同意書由術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)談話、簽署，發(fā)現(xiàn)不符合，不得分。 術(shù)前：診斷、 手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 手術(shù)病歷無(wú)術(shù)前討論記錄，不得分；記錄中，記錄內(nèi)容不完整，扣 13分；缺同意書，每份扣 2分。 術(shù)中意外處理及