【正文】 1 遼寧省中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則 2020 年 6 月 2 遼寧省《 中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》實施細則目錄 一、醫(yī)院管理（ 150 分） … … … … … … … … … … … 6 頁 （一） 依法執(zhí)業(yè)（ 10 分） （二） 組織機構(gòu)和管理（ 20 分） （三） 人力資源管理（ 20 分） （四） 醫(yī)療、藥事、護理、和醫(yī)技管理（ 20 分） （五） 應(yīng)急管理（ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 15分） （七） 信息系統(tǒng)（ 10 分） （八） 財務(wù)管理（ 20 分） （九） 建設(shè)、設(shè)備及后勤保障管理（ 25 分） 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 600 分 ） … … … … … … … 17 頁 （一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織 (15 分 ) （二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30 分） （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 20分） 3 （四）重點中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30 分） （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（非手術(shù)科室）（ 60分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（手術(shù)科室）（ 60 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（急診）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（重癥監(jiān)護病房）（ 10分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（門診）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（傳染病管理）（ 10 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（臨床檢驗）（ 20 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（病理）（ 5分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（醫(yī)學(xué)影像）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（藥事質(zhì)量管理總分 1000 分系數(shù) =100分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（醫(yī)院感染管理）（ 20分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（輸血質(zhì)量管理）（ 15分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（病 案質(zhì)量管理）（ 15分） （六）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（護理質(zhì)量管理總分 200 分系數(shù) =100分） 4 三、醫(yī)療安全（ 50 分） … … … … … … … … … … … 76 頁 （一） 醫(yī)療服務(wù)安全（ 20 分） （二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（ 25分） （三） 危險物品及要害部門安全（ 5分） 四、醫(yī)院服務(wù)（ 50 分） … … … … … … … … … … … 80 頁 （一） 維護患者合法權(quán)益（ 12 分） （二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（ 20 分） （三） 服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程（ 8分） （四） 嚴格價格管理杜絕不 合理收費（ 10分） 五、醫(yī)院績效（ 50 分） … … … … … … … … … … … … 88 頁 （一） 社會效益（ 8分） （二） 工作效率（ 22分） （三） 經(jīng)濟運行狀態(tài)（ 20 分） 六、綜合評價指標(biāo)（ 100分） … … … … … … … … … … … 91 頁 （一） 一般指標(biāo)（ 38分） 5 （二） 臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo)（ 26分） （三） 病案管理指標(biāo)（ 3分） （四） 護理指標(biāo)（ 9分） （五） 醫(yī)技科室指標(biāo)（ 15 分） （六） 藥劑管理指標(biāo)（ 9分） 附：門診病歷評分表；住院病案檢查評分標(biāo)準(zhǔn)。 說明： 住院病案按《住院病案檢查評分 標(biāo)準(zhǔn)》評分，得出分值 ； 門診病案按《門診病歷評分表》評分，得出分值 ； 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進部分按標(biāo)準(zhǔn)評分后，得出分值 ； 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進部分按標(biāo)準(zhǔn)評分后，得出分值 ； 綜合評分后：三級甲等中醫(yī)院要求總分在 900分以上；三級中醫(yī)院要求總分在 850以上 6 遼寧省中醫(yī)院管理評價指南實施細則及考核評分方法 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分數(shù) 評分標(biāo)準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （一） 依 法 執(zhí) 業(yè) 10 分 醫(yī)院是否嚴格遵守衛(wèi) 生 及中醫(yī)藥管理 法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范。 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章，有：《中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》等相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄。 2 有缺陷不得分 建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖和各部門制度與職責(zé)。 2 有缺陷不得分 醫(yī)院 是 否按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，重點考核診療科目的許可情況。 （ 1）目前 運行診療科目 的 執(zhí)業(yè)許可證或 其它證明許可的文件； （ 2） 新技術(shù)新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入情況 。 評審前 三 年中已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)目錄 ； 1 1 沒有不得分；超診療科目范圍執(zhí)業(yè)扣 1分，發(fā)現(xiàn)一例非專業(yè)技術(shù)人員從事診療活動扣 分； 無，扣 1分。不完整扣 。 醫(yī)院是否按照《 中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 中華人民共和國 護士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。 （ 1） 衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格 及注冊管理情況； （ 2）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)證書。 1 1 注冊管理記錄。無記錄，不得分；不完整，扣 分。 抽查醫(yī)師 資格、執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn) 1 人次無證不得分 醫(yī)院貫徹預(yù)防保健工作法規(guī)的情況。 貫徹預(yù)防保健工作法規(guī)執(zhí)行的情況； 制度、負責(zé)部門、相關(guān)文件資料。 2 有制度及文件，未執(zhí)行好扣 1 分； 無制度及文件，扣 2 分； 7 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （二） 組織 機構(gòu) 和 管理 20 分 醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置是否精簡、合理、高效。是否能滿足中醫(yī)院管理和內(nèi)涵建設(shè)的需要。 醫(yī)院組織機構(gòu)職責(zé)能涵蓋醫(yī)院管理的情況。 查醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖 和各部門職責(zé) 4 職能科室齊全（有院辦公室、黨辦、醫(yī)務(wù)、護理、人事、總務(wù)、財務(wù)、設(shè)備科）， 綜合考察醫(yī)院各部門設(shè)置和運轉(zhuǎn)情況。缺一項設(shè)置扣 。 醫(yī)院實行院長負責(zé)制， 院級領(lǐng)導(dǎo)是否把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 （ 1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人接受相 關(guān)醫(yī)院管理與法律知識培訓(xùn)的情況。 （ 2） 院 級 領(lǐng)導(dǎo)深入科室，尤其是深入臨床一線的工作制度 ； 查 院級領(lǐng)導(dǎo)深入科室查房的制度與查房記錄 2 1 正院長未經(jīng)培訓(xùn)扣 1 分；副院長未經(jīng)培訓(xùn)扣 分。 院級領(lǐng)導(dǎo)不能按制度要求行政查房扣 。 職能部門負責(zé)人接受相關(guān)醫(yī)院管理與法律知識培訓(xùn)的情況。 （ 1）職能部門負責(zé)人進行培訓(xùn)的制度、計劃、措施； （ 2）以上人員接受過培訓(xùn)的證明文件； 2 缺 1 項扣 1 分；無計劃、措施及培訓(xùn)的證明文件扣 2 分； 建立院科兩級管理責(zé)任制及落實情況。 （ 1） 重點是 中層 負責(zé)人的管理目標(biāo)責(zé)任制 及相關(guān)文件。 （ 2） 考核評價機制和獎懲制度落實情況。 1 2 欠缺，扣 分；無，扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一個部門或科室管理目標(biāo)責(zé)任不落實扣 分；不完善扣 1 分；未進行考核評價，不得分；落實獎懲制度有缺陷扣 1分。 中醫(yī)醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃及其執(zhí)行情況。 （ 1）考核中醫(yī)醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃 （ 2）評審前 3 年年度計劃及年度總結(jié) 3 缺 1 項扣 分。 有中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實施 有關(guān)中醫(yī)人才培養(yǎng)實施資料 3 名老中醫(yī)帶徒，全院不能少于 2名； 有學(xué)習(xí)體會，老師經(jīng)驗總結(jié)缺 1項扣 1 分。 考核職工對醫(yī)院管理機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作的滿意度。 查看職工代表大會工作記錄文件及評審前一年員工對院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查資料。 2 滿意度 參照 《綜合指標(biāo)》 ， 無記錄扣 2分，不完善扣 — 1 分 8 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （三） 人 力 資 源 管 理 20 分 醫(yī)院人力資源配備是否合理，能否滿足中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)需要。 （ 1）床位與工作人員之比： （ 2）專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù) 70% （ 3）中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)生總數(shù) 70% （ 4）聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理（查醫(yī)師名冊） （ 5）床位與醫(yī)生、護士的配置情況 （ 6）醫(yī)技、藥事人員學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)； （ 7） 其它專業(yè)技術(shù)人員配置現(xiàn)狀 ；財會、計算機、醫(yī)學(xué)工程等專業(yè)人員配置 情況 1 2 1 1 1 1： — ，每超范圍 1 分。 參考《綜合指標(biāo)》部分進行評分； 參考《綜合指標(biāo)》部分進行評分； 以科室為單位，三級醫(yī)師比例符合臨床需要。缺少高級職稱醫(yī)師，不得分；比例不合理扣 1分。 （ 5） — （ 7）有配置方案且配置合理，不扣分，有缺陷扣 分。 管理部門負責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受各部門相應(yīng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策、管理知識培訓(xùn)，并貫徹執(zhí)行。 （ 1） 職能部門負責(zé)人接受法律、法規(guī)培訓(xùn)管理制度及落實情況； （ 2） 職能部門負責(zé)人接受中醫(yī)藥 政策、管理培訓(xùn)制度及落實情況； 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 。 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 。 建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊及中醫(yī)人才培養(yǎng)計劃、西醫(yī)人員的繼續(xù)教育。 （ 1）中醫(yī)藥、西醫(yī)人員繼續(xù)教育及優(yōu)秀人才培養(yǎng)情況； （ 2）老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作的計劃及實施。 （ 3） 臨床科室專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。 查人員資質(zhì)及檔案 1 1 1 有計劃，無實施扣 分；落實有缺陷扣 分；無計劃、無實施不得分； 有計劃，無實施扣 分；落實有缺陷扣 分；無計劃、 無實施不得分； 無專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度，不得分；落實有缺陷，扣 — 1 分。 重點科室學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)情況 學(xué)科帶頭人的相關(guān)材料； 3 必須是副主任醫(yī)師以上，一科未達到扣 。 9 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （三） 人 力 資 源 管 理 20 分 實行崗位職務(wù)聘任制 實施崗位與職務(wù)聘任制的相關(guān)文件 2 有計劃，無實施，扣 1 分； 無計劃，無實施，不得分。 專業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格 能力。 專業(yè)科室科主任及 副主任醫(yī)師以上人員的履職能力評價的規(guī)范與評價記錄文件 3 有評價規(guī)范，評價記錄不完善扣 1 分；無評價規(guī)范及記錄扣 3 分。 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （四） 醫(yī)療 藥事 護理 和 醫(yī)技 管理 20 分 建立健全醫(yī)療護理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度。 檢查 組織機構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 5 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工 作有缺陷扣 12分。 醫(yī)療管理職能部門對臨床科室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作的能力。 醫(yī)療管理職 能部門履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度、措施及落實情況（查 組織機構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄） 4 醫(yī)療管理質(zhì)量部門未履行質(zhì)量管理和監(jiān)督職責(zé)，不得分；工作有缺陷，扣 13分。 醫(yī)院貫徹《醫(yī)療事故處理條例》， 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，實施報告制度。 醫(yī)療事故處理預(yù)案、管理、報告制度； 醫(yī)療事故防范的 培訓(xùn) 及員工教育情況； 醫(yī)療事故預(yù)案的落實情況。 3 報告制度不通暢扣 1 分；