【正文】 1 遼寧省中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）實(shí)施細(xì)則 2020 年 6 月 2 遼寧省《 中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》實(shí)施細(xì)則目錄 一、醫(yī)院管理（ 150 分） … … … … … … … … … … … 6 頁 （一） 依法執(zhí)業(yè)（ 10 分） （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（ 20 分） （三） 人力資源管理（ 20 分） （四） 醫(yī)療、藥事、護(hù)理、和醫(yī)技管理（ 20 分） （五） 應(yīng)急管理（ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 15分） （七） 信息系統(tǒng)（ 10 分） （八） 財(cái)務(wù)管理（ 20 分） （九） 建設(shè)、設(shè)備及后勤保障管理（ 25 分） 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 600 分 ） … … … … … … … 17 頁 （一）建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 (15 分 ) （二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 20分） 3 （四）重點(diǎn)中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（非手術(shù)科室）（ 60分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（手術(shù)科室）（ 60 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（急診）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（重癥監(jiān)護(hù)病房）（ 10分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（門診）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（傳染病管理）（ 10 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（臨床檢驗(yàn)）（ 20 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（病理）（ 5分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)學(xué)影像）（ 30 分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（藥事質(zhì)量管理總分 1000 分系數(shù) =100分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)院感染管理）（ 20分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（輸血質(zhì)量管理）（ 15分） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（病 案質(zhì)量管理）（ 15分） （六）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理質(zhì)量管理總分 200 分系數(shù) =100分） 4 三、醫(yī)療安全（ 50 分） … … … … … … … … … … … 76 頁 （一） 醫(yī)療服務(wù)安全（ 20 分） （二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（ 25分） （三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（ 5分） 四、醫(yī)院服務(wù)（ 50 分） … … … … … … … … … … … 80 頁 （一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（ 12 分） （二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（ 20 分） （三） 服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程（ 8分） （四） 嚴(yán)格價(jià)格管理杜絕不 合理收費(fèi)（ 10分） 五、醫(yī)院績效（ 50 分） … … … … … … … … … … … … 88 頁 （一） 社會(huì)效益（ 8分） （二） 工作效率（ 22分） （三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（ 20 分） 六、綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)（ 100分） … … … … … … … … … … … 91 頁 （一） 一般指標(biāo)（ 38分） 5 （二） 臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo)（ 26分） （三） 病案管理指標(biāo)（ 3分） （四） 護(hù)理指標(biāo)（ 9分） （五） 醫(yī)技科室指標(biāo)（ 15 分） （六） 藥劑管理指標(biāo)（ 9分） 附：門診病歷評(píng)分表；住院病案檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 說明： 住院病案按《住院病案檢查評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分，得出分值 ； 門診病案按《門診病歷評(píng)分表》評(píng)分，得出分值 ； 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)部分按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分后，得出分值 ； 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)部分按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分后，得出分值 ； 綜合評(píng)分后：三級(jí)甲等中醫(yī)院要求總分在 900分以上；三級(jí)中醫(yī)院要求總分在 850以上 6 遼寧省中醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南實(shí)施細(xì)則及考核評(píng)分方法 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分?jǐn)?shù) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （一） 依 法 執(zhí) 業(yè) 10 分 醫(yī)院是否嚴(yán)格遵守衛(wèi) 生 及中醫(yī)藥管理 法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章，有：《中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》等相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄。 2 有缺陷不得分 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖和各部門制度與職責(zé)。 2 有缺陷不得分 醫(yī)院 是 否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，重點(diǎn)考核診療科目的許可情況。 （ 1）目前 運(yùn)行診療科目 的 執(zhí)業(yè)許可證或 其它證明許可的文件； （ 2） 新技術(shù)新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入情況 。 評(píng)審前 三 年中已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)目錄 ； 1 1 沒有不得分；超診療科目范圍執(zhí)業(yè)扣 1分，發(fā)現(xiàn)一例非專業(yè)技術(shù)人員從事診療活動(dòng)扣 分； 無，扣 1分。不完整扣 。 醫(yī)院是否按照《 中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 中華人民共和國 護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。 （ 1） 衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格 及注冊(cè)管理情況； （ 2）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)證書。 1 1 注冊(cè)管理記錄。無記錄，不得分；不完整，扣 分。 抽查醫(yī)師 資格、執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn) 1 人次無證不得分 醫(yī)院貫徹預(yù)防保健工作法規(guī)的情況。 貫徹預(yù)防保健工作法規(guī)執(zhí)行的情況； 制度、負(fù)責(zé)部門、相關(guān)文件資料。 2 有制度及文件，未執(zhí)行好扣 1 分； 無制度及文件，扣 2 分； 7 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （二） 組織 機(jī)構(gòu) 和 管理 20 分 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置是否精簡、合理、高效。是否能滿足中醫(yī)院管理和內(nèi)涵建設(shè)的需要。 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)職責(zé)能涵蓋醫(yī)院管理的情況。 查醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖 和各部門職責(zé) 4 職能科室齊全（有院辦公室、黨辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、總務(wù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備科）， 綜合考察醫(yī)院各部門設(shè)置和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。缺一項(xiàng)設(shè)置扣 。 醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制， 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)是否把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 （ 1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人接受相 關(guān)醫(yī)院管理與法律知識(shí)培訓(xùn)的情況。 （ 2） 院 級(jí) 領(lǐng)導(dǎo)深入科室，尤其是深入臨床一線的工作制度 ； 查 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)深入科室查房的制度與查房記錄 2 1 正院長未經(jīng)培訓(xùn)扣 1 分；副院長未經(jīng)培訓(xùn)扣 分。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不能按制度要求行政查房扣 。 職能部門負(fù)責(zé)人接受相關(guān)醫(yī)院管理與法律知識(shí)培訓(xùn)的情況。 （ 1）職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)的制度、計(jì)劃、措施； （ 2）以上人員接受過培訓(xùn)的證明文件； 2 缺 1 項(xiàng)扣 1 分；無計(jì)劃、措施及培訓(xùn)的證明文件扣 2 分； 建立院科兩級(jí)管理責(zé)任制及落實(shí)情況。 （ 1） 重點(diǎn)是 中層 負(fù)責(zé)人的管理目標(biāo)責(zé)任制 及相關(guān)文件。 （ 2） 考核評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況。 1 2 欠缺，扣 分；無，扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門或科室管理目標(biāo)責(zé)任不落實(shí)扣 分；不完善扣 1 分；未進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，不得分；落實(shí)獎(jiǎng)懲制度有缺陷扣 1分。 中醫(yī)醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃及其執(zhí)行情況。 （ 1）考核中醫(yī)醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃 （ 2）評(píng)審前 3 年年度計(jì)劃及年度總結(jié) 3 缺 1 項(xiàng)扣 分。 有中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實(shí)施 有關(guān)中醫(yī)人才培養(yǎng)實(shí)施資料 3 名老中醫(yī)帶徒，全院不能少于 2名； 有學(xué)習(xí)體會(huì)，老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)缺 1項(xiàng)扣 1 分。 考核職工對(duì)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作的滿意度。 查看職工代表大會(huì)工作記錄文件及評(píng)審前一年員工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查資料。 2 滿意度 參照 《綜合指標(biāo)》 ， 無記錄扣 2分，不完善扣 — 1 分 8 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （三） 人 力 資 源 管 理 20 分 醫(yī)院人力資源配備是否合理，能否滿足中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)需要。 （ 1）床位與工作人員之比： （ 2）專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù) 70% （ 3）中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)生總數(shù) 70% （ 4）聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理（查醫(yī)師名冊(cè)） （ 5）床位與醫(yī)生、護(hù)士的配置情況 （ 6）醫(yī)技、藥事人員學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)； （ 7） 其它專業(yè)技術(shù)人員配置現(xiàn)狀 ；財(cái)會(huì)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)工程等專業(yè)人員配置 情況 1 2 1 1 1 1： — ，每超范圍 1 分。 參考《綜合指標(biāo)》部分進(jìn)行評(píng)分； 參考《綜合指標(biāo)》部分進(jìn)行評(píng)分； 以科室為單位，三級(jí)醫(yī)師比例符合臨床需要。缺少高級(jí)職稱醫(yī)師，不得分；比例不合理扣 1分。 （ 5） — （ 7）有配置方案且配置合理，不扣分，有缺陷扣 分。 管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受各部門相應(yīng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策、管理知識(shí)培訓(xùn)，并貫徹執(zhí)行。 （ 1） 職能部門負(fù)責(zé)人接受法律、法規(guī)培訓(xùn)管理制度及落實(shí)情況； （ 2） 職能部門負(fù)責(zé)人接受中醫(yī)藥 政策、管理培訓(xùn)制度及落實(shí)情況； 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 。 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 。 建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)及中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃、西醫(yī)人員的繼續(xù)教育。 （ 1）中醫(yī)藥、西醫(yī)人員繼續(xù)教育及優(yōu)秀人才培養(yǎng)情況； （ 2）老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作的計(jì)劃及實(shí)施。 （ 3） 臨床科室專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。 查人員資質(zhì)及檔案 1 1 1 有計(jì)劃，無實(shí)施扣 分；落實(shí)有缺陷扣 分；無計(jì)劃、無實(shí)施不得分； 有計(jì)劃，無實(shí)施扣 分；落實(shí)有缺陷扣 分；無計(jì)劃、 無實(shí)施不得分； 無專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度，不得分；落實(shí)有缺陷，扣 — 1 分。 重點(diǎn)科室學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)情況 學(xué)科帶頭人的相關(guān)材料； 3 必須是副主任醫(yī)師以上，一科未達(dá)到扣 。 9 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （三） 人 力 資 源 管 理 20 分 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制 實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制的相關(guān)文件 2 有計(jì)劃，無實(shí)施，扣 1 分； 無計(jì)劃，無實(shí)施，不得分。 專業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格 能力。 專業(yè)科室科主任及 副主任醫(yī)師以上人員的履職能力評(píng)價(jià)的規(guī)范與評(píng)價(jià)記錄文件 3 有評(píng)價(jià)規(guī)范，評(píng)價(jià)記錄不完善扣 1 分；無評(píng)價(jià)規(guī)范及記錄扣 3 分。 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （四） 醫(yī)療 藥事 護(hù)理 和 醫(yī)技 管理 20 分 建立健全醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度。 檢查 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 5 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工 作有缺陷扣 12分。 醫(yī)療管理職能部門對(duì)臨床科室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作的能力。 醫(yī)療管理職 能部門履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度、措施及落實(shí)情況（查 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄） 4 醫(yī)療管理質(zhì)量部門未履行質(zhì)量管理和監(jiān)督職責(zé)，不得分；工作有缺陷，扣 13分。 醫(yī)院貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》， 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)施報(bào)告制度。 醫(yī)療事故處理預(yù)案、管理、報(bào)告制度； 醫(yī)療事故防范的 培訓(xùn) 及員工教育情況； 醫(yī)療事故預(yù)案的落實(shí)情況。 3 報(bào)告制度不通暢扣 1 分；