【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級(jí) 質(zhì)量 管理 組織 15 分 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 醫(yī)院、科室 兩 級(jí)質(zhì)量 管理組織體系是否合理。 必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織 工作情況。（如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、醫(yī)療廢棄物管理委員會(huì)等） （ 1）檢查醫(yī)院、科室質(zhì)量管理組織體系圖示或組成； （ 2）各部門(mén)明確管理職責(zé) 權(quán)限，又能協(xié)同認(rèn)真開(kāi)展工作；（檢查工作制度與規(guī)范、開(kāi)展工作記錄） （ 3）院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)及職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會(huì)議紀(jì)要。 （ 1）人員組成合理；（查看管理委員會(huì)或小組人員組成名單） （ 2）制定相應(yīng)的工作制度； （ 3）開(kāi)展工作記 錄 1 2 1 1 1 1 材料不全，缺一項(xiàng)扣 分；無(wú)相關(guān)材料，不得分。 材料不全，根據(jù)情況扣分；無(wú)相關(guān)材料，不得分。 材料不全，根據(jù)情況扣分；無(wú)相關(guān)材料，不得分。 無(wú)相關(guān)材料，不得分。 無(wú)，扣 1 分。 無(wú)，扣 1 分。 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院主要決策人和領(lǐng)導(dǎo)人履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)決策職能 的情況： （ 1）聽(tīng)取院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)對(duì)質(zhì)量管理工作的意見(jiàn)、查看院辦公會(huì)議記錄； （ 2）醫(yī)院的員工對(duì)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、職能部門(mén)的負(fù)責(zé)人履行質(zhì)量管理與改進(jìn)職責(zé)情況的評(píng)價(jià)。 1 1 材料不全，根據(jù)情況扣分；無(wú)相關(guān)材料，不得分。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 18 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級(jí) 質(zhì)量 管理 組織 15 分 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的職能。 （ 1）檢查管理職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)所采取的措施取得實(shí)效；（查看工作記錄文件） （ 2）職能部門(mén)的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄； （ 3） 醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的方案信息應(yīng)定期傳達(dá)到 相關(guān)人 員，并有相應(yīng)的培訓(xùn)。查看向相關(guān)人員傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)信息的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄 。 1 1 1 無(wú)記錄扣 1 分 職責(zé)明確并有相應(yīng)的文字材料，有督查記錄，不扣分；缺一項(xiàng)，扣 分。 無(wú)培訓(xùn)記錄 ，扣 1 分 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 各業(yè)務(wù)部門(mén)的負(fù)責(zé)人質(zhì)量責(zé)任制和管理監(jiān)督員制度健全，職責(zé)明確 ； （主要檢查科室的負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理工作記錄、全院各科質(zhì)量管理小組及質(zhì)控員名單。） 2 科室管理人對(duì)本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)，有督查，缺一項(xiàng)扣 1 分 建立健全醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。 相關(guān)制度與工作記錄 1 無(wú)責(zé)任追究制度不得分；有制度，未執(zhí)行扣 分； 19 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （ 二） 全程 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 （ 1） 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng) ，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 具體檢查質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（方案）書(shū)面文件，本年度工作安排。 （ 2） 對(duì)全體員工進(jìn)行培訓(xùn)和參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作全過(guò)程的情況； 主要檢查 全員培訓(xùn)計(jì)劃與相應(yīng)規(guī)定（或制度）。 （ 3） 醫(yī)院質(zhì)量管理制度的落實(shí)情況： 檢查質(zhì)量管理相關(guān)文件及督查記錄。 3 材料齊全，不扣分；缺一項(xiàng)，扣 1 分；一項(xiàng)不完善，扣 分。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全的核心制度。 首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、 中醫(yī)病例討論制度、 會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等 20 缺一項(xiàng)扣 1 分 加強(qiáng) 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。 （ 1） 質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程的流程合理（關(guān)鍵過(guò)程主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等） ；檢查關(guān)鍵過(guò)程的制度（或流程）。 關(guān)鍵過(guò)程制度（或流程） ≥ 3 個(gè) （ 2） 應(yīng)急方案落實(shí) 情況 。 （檢查應(yīng)急方案及實(shí)施情況） 1 1 流程合理，關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理得當(dāng)，不扣分；一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣 分。 關(guān)鍵過(guò)程制度（或流程）少一個(gè)扣 分 無(wú)方案，扣 1 分。 20 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （二） 全程 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。 （ 1） 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育（考查醫(yī)院質(zhì)量、 安全教育培訓(xùn)計(jì)劃、制度、實(shí)施記錄） （ 2） 制定并執(zhí)行 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān) 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，并以此指導(dǎo)臨床工作。（查看具體診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)及查閱病歷檢查實(shí)施情況。） （ 3）“三基” 訓(xùn)練及達(dá)標(biāo)情況（檢查院內(nèi)、科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及考核記錄） 1 1 1 檢查計(jì)劃及實(shí)施記錄，缺一項(xiàng)扣 分； 詢問(wèn) 2 名醫(yī)務(wù)人員，了解其對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況；不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，扣 分 檢查院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)制度；無(wú)制度或未落實(shí)不得分 通過(guò)檢查、分析 、評(píng)價(jià)、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 實(shí)施檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄 1 對(duì)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)未進(jìn)行評(píng)價(jià)、檢查、分析、反饋等措施，不得分；有缺陷，扣 分。 不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。 對(duì)臨床各科室人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)（檢查相關(guān)文字材料） 1 無(wú)相關(guān)記錄扣 1 分 21 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （三） 醫(yī)療 技術(shù) 管理 20 分 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)有法律法規(guī)依據(jù) 新技術(shù)新業(yè)務(wù)上報(bào)中醫(yī)衛(wèi)生行政部門(mén)或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的情況。 （ 1） 建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度； （ 2） 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案； （ 3） 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施； （查實(shí)施記錄或案例） 提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案。 1 1 1 1 無(wú)，扣 1 分。 無(wú)，扣 1 分。 無(wú)，扣 1 分。 無(wú)，扣 1分。 具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適 應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。 （ 1）有 與開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及其實(shí)際技術(shù)能力、 是否設(shè)置了相應(yīng) 設(shè)備與設(shè)施 以及 確保病人安全的應(yīng)急預(yù)案 ；（人員資質(zhì)相關(guān)工作程序、規(guī)范以及應(yīng)急預(yù)案等文件資料） （ 2） 配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，工作人員熟練操作 （ 3）對(duì)可能影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量的技術(shù)力量設(shè)備和設(shè)施制定相關(guān)預(yù)警機(jī)制：中止及重新開(kāi)展方案 1 1 1 人員配備與資質(zhì)不完善，扣 分；不符合要求，扣 1 分 ； 一項(xiàng)不符合要求，扣 分 應(yīng)急預(yù)案、安全預(yù) 警方案、案例說(shuō)明。 無(wú)方案，不得分；內(nèi)容不完備，扣 分 22 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （三） 醫(yī)療 技術(shù) 管理 20 分 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。 （ 1） 醫(yī)院管理制度 落實(shí)情況；查醫(yī)院管理制度 （包括審批程序與需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料） （ 2） 有保證 所開(kāi)展項(xiàng)目 的 安全性、有效性 和 適宜性 方案的文字材料并得到落實(shí)。 （降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施和案例） （ 3）成立新技術(shù)、新 項(xiàng)目質(zhì)量安全審查組織，并對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行審核及評(píng)價(jià)。（審查組織人員組成、資質(zhì)，及相關(guān)文字材料） （ 4） 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 1 1 1 1 無(wú)相關(guān)材料扣 1 分； 措施不完備，扣 1 分； 無(wú)，扣 1 分； 違反規(guī)定，扣 1 分 建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 建立醫(yī)療技術(shù)檔案，檢查評(píng)審前三年中已開(kāi)展新技術(shù)、新療法的檔案材料。 2 無(wú)，扣 2 分 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 （ 1）醫(yī)療科研必須符合倫理道德規(guī)范，要有 科研試驗(yàn)的審批制度或文件； （ 2）成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行督查； 審查組織工作文件與會(huì)議記錄、審批檔案資料 （ 3）充分尊重患者的知情 權(quán) 和選擇權(quán)（查看知情同意書(shū)等相關(guān)材料） （ 4） 不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 1 1 1 1 沒(méi)有不得分； 沒(méi)有不得分； 沒(méi)有不得分； 有此現(xiàn)象，扣 1 分。 6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 （提供制定的方案、實(shí)施材料，近三年來(lái)開(kāi)展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資 料。） （ 1） 制定繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法 的 方案或規(guī)劃； （ 2） 對(duì)繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵(lì)措施； （ 3） 臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實(shí)施情況。 1 1 1 沒(méi)有方案或規(guī)劃，不得分。 沒(méi)有措施，不得分。 沒(méi)有審批制度、 審批 材料，不得分。發(fā)現(xiàn)一例已應(yīng)用的新技術(shù)，未經(jīng)過(guò)審批，扣 1分。 23 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （四） 重點(diǎn) 中醫(yī) ?？? 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展計(jì)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 （ 1）?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃及具體措施的文字材料。 （ 2） 重點(diǎn)中醫(yī)?？频拇参粩?shù) ≥ 30 張，有特色門(mén)診 3個(gè)， 2 種技術(shù)項(xiàng)目。 1 1 無(wú)發(fā)展規(guī)劃扣 ，無(wú)具體實(shí)行措施 。 未達(dá)標(biāo)，不得分；無(wú)重點(diǎn)中醫(yī)?？撇〈膊坏?；病床減少 10 張，扣 分。 學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。 （ 1） 重點(diǎn)中醫(yī)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人應(yīng)為主任醫(yī)師，是本專業(yè)學(xué)會(huì)委員，在學(xué)術(shù)界有一定的知名度，在本專業(yè)學(xué)術(shù)上有突出貢獻(xiàn)。（二級(jí)中醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人為副主任醫(yī)師以上職 稱）。