【正文】 應(yīng)符合法定要求。實(shí)驗(yàn)室工作人員安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率100%；有實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)制度；按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定制定實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、處理制度及工作安全制度。有定期對(duì)全員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)門(mén)科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告；法定傳染病報(bào)告率達(dá)100%；按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、心排量測(cè)定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時(shí)提供移動(dòng)式X線(xiàn)診斷、超聲檢查、血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。各類(lèi)設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；診療過(guò)程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情等按規(guī)定及時(shí)告知。 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對(duì)分開(kāi)，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識(shí)清楚；急診科手術(shù)、收住院、會(huì)診、檢驗(yàn)、影像、血庫(kù)、藥局等工作流程合理通暢，會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，合格率≥90%；門(mén)診處方合格率≥95%；各種檢查申請(qǐng)單、門(mén)診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫(xiě)完整。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 擇期手術(shù)前平均住院日≤3日。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報(bào)≤30分鐘，手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。建立手術(shù)分級(jí)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱(chēng)醫(yī)生為組長(zhǎng)的治療小組，對(duì)每個(gè)病人應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)。研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)相關(guān)部門(mén)準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費(fèi)用。新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；有相關(guān)技術(shù)評(píng)價(jià)制度和措施。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評(píng)價(jià)制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案；及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。 有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計(jì)劃,參加率≥90%；進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，保證培訓(xùn)率≥90%；培訓(xùn)后考核合格率100%；有培訓(xùn)檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。首診負(fù)責(zé)制度：不得無(wú)故拒診、推諉病人；三級(jí)醫(yī)師查房制度:術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開(kāi)展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，同時(shí)有明確的可實(shí)施的手術(shù)分級(jí)管理制度或方案；會(huì)診制度：符合《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和控制措施切實(shí)可行?？浦魅文苈男卸?jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)為各管理委員會(huì)的主要負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)行政查房。制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告管理制度。７、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位。５、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》運(yùn)行，有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。３、有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案和各類(lèi)人員崗位技術(shù)能力要求并落實(shí)。１、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（7）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。 （5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（40）（１）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。（４）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（２）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要。（８）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。為患者提供合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。（５）藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。（４）藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（３）藥品供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（５）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（３）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿(mǎn)足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）病理工作能夠滿(mǎn)足臨床工作需要。（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。（３）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。（2）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（３）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。４、建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。２、具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30）（四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。查閱資料，實(shí)地考察。查閱與聽(tīng)取相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的資料和意見(jiàn)；實(shí)地考察醫(yī)院。 查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫(kù)、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào)銷(xiāo)會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。 查制度及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報(bào)、處理、整改記錄。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國(guó)家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國(guó)家級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國(guó)家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。查人事檔案。實(shí)地考察，檢查編制。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書(shū)等。隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問(wèn)卷調(diào)查表。檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。 查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記錄；檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工