【正文】 或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置預(yù)案；及時上報相關(guān)信息。新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。建立手術(shù)分級管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。 擇期手術(shù)前平均住院日≤3日。門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥90%；門診處方合格率≥95%；各種檢查申請單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式X線診斷、超聲檢查、血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護搶救設(shè)備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。醫(yī)院設(shè)有專門科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報告；法定傳染病報告率達100%；按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。實驗室工作人員安全防護和醫(yī)院感染控制基本知識及基本技能培訓(xùn)率100%；有實驗室生物安全防護制度；按《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供24小時急診檢驗服務(wù)的保證措施；常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘?；颊?、醫(yī)師與護理人員對檢驗服務(wù)的滿意度≥90%。冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外)。科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入對員工考核要素；每天對疑難病例會診；至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議；至少每六個月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。員工接受放射防護培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設(shè)備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；工作場所保護病人隱私；大型設(shè)備專人負(fù)責(zé)；定期進行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正。藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊急、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥局及相關(guān)用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。有質(zhì)量檢測考核項目和措施，定期考核；及時分析評價和反饋，落實改進措施。（1）醫(yī)院設(shè)立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責(zé)明確；醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞90%；有年度工作計劃和具體實施方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。（4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實，醫(yī)務(wù)人員100%知曉。醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)護人員進行病歷書寫有關(guān)規(guī)定的理論培訓(xùn)，有培訓(xùn)計劃及實施方案。病歷管理制度完善，管理流程符合規(guī)范要求；建立快捷查詢系統(tǒng)，及時提供信息，并保護患者隱私。醫(yī)院有護理工作發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃及具體實施方案，計劃目標(biāo)年達標(biāo)率≥95%；醫(yī)院設(shè)護理質(zhì)量管理委員會，實施院、科、病區(qū)三級質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護理部定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進，與相關(guān)部門進行有效協(xié)調(diào)。有?？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護士考核、培訓(xùn)管理辦法，做到使用合理；ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室等特殊科室有相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及做到持續(xù)改進。查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。查閱各項制度內(nèi)容，抽查病歷看各項制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。查閱衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。查閱醫(yī)院相關(guān)文件?，F(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。查制度及醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門管理或?qū)徟涗洝２椴“附y(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。實地考察和查閱相關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設(shè)備熟練程度。各臨床科室及重癥監(jiān)護病房執(zhí)行情況。核查培訓(xùn)記錄。查項目是否完善；查急診檢驗管理制度及急診報告時間。隨機調(diào)查相關(guān)人員滿意度?，F(xiàn)場抽查。現(xiàn)場考察，查看文件、管理制度及相關(guān)紀(jì)錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間?，F(xiàn)場調(diào)查相關(guān)人員。查閱制度、組織機構(gòu)設(shè)置、工作紀(jì)錄、改進措施等。滿意度調(diào)查。查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識。（2）隨機抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。抽查相關(guān)人員無菌技術(shù)操作及洗手操作。檢查培訓(xùn)記錄、考試檔案；現(xiàn)場考察醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)理論的掌握情況。檢查復(fù)印、復(fù)制制度；檢查提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)的記錄；檢查復(fù)印或復(fù)制的手續(xù)。查規(guī)劃、計劃、工作總結(jié)；查三級質(zhì)控；隨機查病區(qū)檢查、科月檢查、院季檢查等相關(guān)工作記錄。查資料，實地考核護士相關(guān)內(nèi)容。２、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。６、有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。有完善的醫(yī)療服務(wù)安全與醫(yī)療事故防范管理制度并實施；醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患、及時下達整改措施；設(shè)有專門的投訴接待部門。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施；做到門診、病房地面無障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時維修；全院門窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全保護，防止墜床等意外傷害。認(rèn)真執(zhí)行落實《消防法》，疏散通道通暢，指示標(biāo)志清楚；各樓層和危險要害部門配備手提滅火器；消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好；制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，有巡視記錄。 制定處理放射事故等意外事件的預(yù)案，及具體實施辦法。查會議及工作記錄，分析總結(jié)報告，整改意見及效果?，F(xiàn)場實地考察?，F(xiàn)場考察制度情況。現(xiàn)場考察。 實地檢查。551015105335545510查組織、制度，查工作紀(jì)錄。按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物；污水處理檢驗記錄、設(shè)備運行及藥劑投放記錄完整；污水處理達到水排放標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》文件證明。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督人員定期深入病房，對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。２、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。２、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 查護士掌握差錯防范、處理制度情況；是否按規(guī)定報告；有無整改措施。查整體護理工作；護理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務(wù)；護士對病人的指導(dǎo)效果；護理活動告知、保護隱私制度執(zhí)行情況；圍手術(shù)期和輔助檢查護理規(guī)范落實情況。 查閱管理規(guī)定及相關(guān)人員資格及配置情況；繼續(xù)教育和能力的培訓(xùn)情況。 查閱相關(guān)制度和甲級病歷率?，F(xiàn)場考核相關(guān)人員。（4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況。抽查輸血病歷，手術(shù)輸血過程記錄；現(xiàn)場考察醫(yī)生掌握適應(yīng)癥情況；查閱相關(guān)部門和醫(yī)院的用血紀(jì)錄。查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況；查指導(dǎo)臨床工作記錄；查驗供血機構(gòu)半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。查閱相關(guān)制度與計劃；查閱臨床藥師參與查房、會診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄?，F(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥?，F(xiàn)場察看報告復(fù)核制度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；調(diào)查報告發(fā)放時間登記、檢查時間登記；報告內(nèi)容。現(xiàn)場隨機調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。查制度；查標(biāo)本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。查相關(guān)工作制度和實際落實情況。 現(xiàn)場查實驗室集中設(shè)置情況、質(zhì)量管理組活動記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見及整改措施等內(nèi)容；差錯事故登記、處理意見和整改措施。現(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。實地檢查。現(xiàn)場檢查工作制度及相關(guān)資料。 現(xiàn)場檢查，門診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標(biāo)識是否規(guī)范、清楚醒目；有無飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。查閱治療組情況。隨機抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。實地考察與查閱相關(guān)資料。查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對醫(yī)人員進行“三基”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員“三基”理論與操作。查閱獎懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。55555510555105555510105553552510551055555555555244510262555532555555555353225525355551055555555151010101510101010查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機構(gòu)及責(zé)任人的情況。全面開展