【正文】 355551055555555151010101510101010查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機構及責任人的情況。護士人員資格合法，實行護理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護士錄用辦法并組織實施；有實施繼續(xù)教育和能力培訓計劃；護理部主任、副主任應具備大專以上學歷副高職及以上職稱，護士長應具備大專以上學歷護師及以上職稱；護理人員具備大專及以上學歷≥50%， ICU、急診、手術室等科室護師以上人員≥40%。（6）制定可以重復使用醫(yī)療器械管理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應回報單應在24小時內(nèi)回報輸血科。建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責；建立藥品不良反應監(jiān)測委員會、有不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡，實行不良反應報告制度，有專人負責不良反應報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應用的指導、監(jiān)測、干預，定期公布細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，做好抗生素合理使用的指導工作；為患者提供個體化給藥方案；禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理；CT、MRI和大型X光機陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務；落實集體讀片制度。 標本核對制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓，實行計算機登記管理。開展臨床檢驗項目應符合法定要求。建立重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與制度，重癥監(jiān)護病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。 急診科獨立設置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標識清楚；急診科手術、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤10分鐘，急診留觀時間≤48小時。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等，術中冰凍病理回報≤30分鐘，手術查對無誤；術后并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。研究性醫(yī)療服務項目需經(jīng)相關部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 有全員相關法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓計劃,參加率≥90%；進行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓計劃，保證培訓率≥90%；培訓后考核合格率100%；有培訓檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。院長及主管院長為各管理委員會的主要負責人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進行專項行政查房。３、有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程和各項護理應急預案和各類人員崗位技術能力要求并落實。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（３）藥品供應滿足臨床需要。醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（１）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35）（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。（2）重癥監(jiān)護病房的設備、設施能夠保證臨床工作需要。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（４）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。查閱有關制度和設備檔案；核查部分實物。檢查財產(chǎn)物資的入庫、領用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。 查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。實地考察，檢查編制。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。醫(yī)療器械和設備維修部門能及時、有效地為臨床科室服務，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥90%。信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。建立完善的應急組織體系，設立應急領導小組和應急處理機動隊；制定切實可行的應急預案；定期組織培訓、模擬演練。根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點專科建設規(guī)劃，有資金保障；重點專科人才結(jié)構合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃；重點?？铺厣怀觥⑿б婷黠@。院級領導及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務，保證醫(yī)療質(zhì)量；財務、后勤等部門能積極為臨床工作服務；滿意率＞90%。醫(yī)院診療科目應經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準；嚴禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構人員或其他機構；嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。加強各科室服務能力建設,提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。５、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。加強重點專科的學科建設和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構合理。制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。 醫(yī)院應制定加強科室服務能力建設計劃及措施方案；科室服務能力比首次評審有提高。醫(yī)院有科學、持續(xù)改進的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計劃，并組織實施。 衛(wèi)生專業(yè)技術人員的學歷水平和專業(yè)與相應的技術職務相匹配，醫(yī)生本科以上學歷應為90%以上；醫(yī)技和護理人員大專以上學歷應為50%以上。處理醫(yī)療糾紛機構明確、配備專職人員負責處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時整改。建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務人員和職工積極性。后勤工作能滿足臨床需要；設立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學、合理；治療飲食就餐率≥80%。核查醫(yī)院的組織機構設置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機構設置文件；查工作計劃、管理制度及相關部門的責權是否明確；查質(zhì)量管理部門職責。檢查制度及實施方案；專業(yè)技術人員的年度考核記錄和相關醫(yī)務人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關人員繼續(xù)教育手冊。查閱醫(yī)院相關文件及相關管理委員會的工作職責、工作計劃、成員名冊及活動記錄。 查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓情況及進修醫(yī)師管理情況。檢查醫(yī)院是否編制年度收支預算，查閱收支預算報表；對照財務決算報表，檢查執(zhí)行各項預算情況。查看管理制度、論證報告及許可證。科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。１、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。５、進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（３）實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（１）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20）（1）重癥監(jiān)護病房的設置和人力資源配置應當保證臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。（４）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。（２）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（６）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。（５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。（6）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。２、制定護士的管理規(guī)定和明確的各護理單元護士人力的配置原則與標準；按計劃實施在職培訓；：1，：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50%。院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責明確；各管理組織工作銜接有序。 關鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術室、麻醉室、供應室等）責任落實。醫(yī)院應設有醫(yī)學倫理委員會，有相應的工作制度，切實履行職責。嚴格執(zhí)行手術術前討論制度，記錄及時準確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術等的術前討論。急診科主任應由從事急診臨床工作3年以上的副主任醫(yī)師以上人員擔任，護士長應由從事急診臨床護理工作3年以上的主管護師以上人員擔任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位3年以上的臨床醫(yī)師，1/3人員為急診科固定人員；提供24小時三級醫(yī)師診療服務。建立《重癥監(jiān)護病房管理制度》、《交接班制度》并認真執(zhí)行。 臨床檢驗實驗室集中設置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標準。能開展適應臨床要求的病理診斷服務項目。制定影像投照質(zhì)量科標準，有整改措施；普通X線甲片率、廢片率符合標準。醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范，定期召開工作會議；有質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內(nèi)用藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。有實施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進行儲血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制； 輸血前應進行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用具備溫度外顯示和溫度超限報警兩相專用儲血裝置。（5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點制定的無菌技術操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認真執(zhí)行。 實行主管院長領導下的護理部主任負責制，有效落實垂直管理和三級護理管理負責制；各級護理管理人員有明確的崗位職責并落到實處。有護理差錯防范及處理管理制度；各護理單元有差錯事故、不良事件處理登記及改進措施；定期對護理環(huán)節(jié)的隱患與差錯進行討論、分析、反饋，并制定防范及改進措施；關鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術等）交接程序明確。抽查重點部門醫(yī)務人員對相關管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關部門對其監(jiān)督檢查的記錄。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務項目檔案中的相關內(nèi)容。查閱病歷，核查術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉方式、輸血、預防性抗菌藥物應用是否準確、規(guī)范?，F(xiàn)場考察急診科布局；考核急診分診護士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。隨機抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施。查人員資格及對質(zhì)控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進分析記錄；查一次性耗材及相關防止交叉污染的措施?，F(xiàn)場檢查保存方法及制度?，F(xiàn)場檢查培訓計劃、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關工作人員對法律法規(guī)的了解情況。查驗記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀錄。（3）查閱相關制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗單。隨機抽查住院和出院病歷，檢查醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范。查相關規(guī)定落實情況；考核評價記錄；查護理病歷內(nèi)容，注意體現(xiàn)個體化、專科化護理內(nèi)容。３、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。有火災事故應急預案并定期演練。 全院每年進行2次醫(yī)療安全教育或法律法規(guī)知識培訓，衛(wèi)技人員培訓率達到90%；新員工崗前醫(yī)療安全培訓100%。醫(yī)院設置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨立應急發(fā)電設施。查預案，查已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故分析、解決、處理方案及上報情