【正文】 有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。計算機安全管理制度健全；硬件防護措施齊全；備份措施嚴格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員。會計崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務(wù)部門人員資格合法，負責人應(yīng)具備高級會計師資格。按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計提修購基金的正確性。醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格規(guī)范、準確。總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預算及監(jiān)測資料保存完整。建筑設(shè)計充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合要求?；窘ㄔO(shè)項目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預算及監(jiān)測資料。有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。對大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學、合理；治療飲食就餐率≥80%。醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥90%。4445444433335354453533555543355105555442344423223332查閱培訓內(nèi)容，包括講義、學習材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責任制度匯編；查考評辦法及整改記錄內(nèi)容。查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務(wù)能力與首次評審時的變化。查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機抽查病歷，查醫(yī)療活動是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。 隨機抽查醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床基本操作是否規(guī)范。核查醫(yī)院的組織機構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機構(gòu)設(shè)置文件；查工作計劃、管理制度及相關(guān)部門的責權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。查閱院級領(lǐng)導接受培訓的有關(guān)證明；考核院級主管領(lǐng)導有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況。檢查相關(guān)制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關(guān)工作記錄。查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃及落實情況。隨機向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。實地考察，查閱資料。 查閱培訓計劃；查相關(guān)參加培訓通知及學分證書等。檢查制度及實施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊。實地考察，檢查編制。查護理編制及檔案，實地考察。查人事檔案。檢查學科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點?？品?wù)效率和水平。查閱重點學科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。查制度及考評方法，抽查人事檔案。檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會的工作職責、工作計劃、成員名冊及活動記錄。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。查預警機制；查閱醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護理隱患登記情況及具體防范措施。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報、處理、整改記錄。檢查制度、方案、措施及工作記錄。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。檢查相關(guān)預案和工作記錄。查教學管理制度、完成教學任務(wù)（本科、碩士、博士教學等）、設(shè)備及師資情況。 查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓情況及進修醫(yī)師管理情況。 查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。實地考察。實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗備份文件。實地考察財務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設(shè)置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。檢查醫(yī)院是否編制年度收支預算，查閱收支預算報表；對照財務(wù)決算報表，檢查執(zhí)行各項預算情況。檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務(wù)部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報批手續(xù)。 查閱相關(guān)資料；了解職工評價。查閱醫(yī)院財務(wù)會計報表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實地考察醫(yī)院。實地考察。查閱資料，實地考察。查看管理制度、論證報告及許可證。查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實物。查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報告。查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（540分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25）（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30）（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（355）（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?？剖抑魅稳尕撠煴究剖裔t(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。醫(yī)院認真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。醫(yī)院應(yīng)當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。應(yīng)當加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。１、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施。２、具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．敿夹g(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。３、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。５、進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（１）住院患者均有適宜的診療計劃。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（３）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35）（１）住院患者均有適宜的診療計劃。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（３）實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。（４）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（５）圍手術(shù)期管理措施到位。（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（７）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（８）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（１）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。（３）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（４）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（５）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與