【正文】 有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁(yè)系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。計(jì)算機(jī)安全管理制度健全；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來(lái)資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來(lái)和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來(lái)款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購(gòu)基金的正確性。醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。醫(yī)院獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。信息數(shù)據(jù)庫(kù)中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國(guó)家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確?？傮w發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料保存完整。建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料。有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購(gòu)置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。健全設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營(yíng)養(yǎng)部，配備專職營(yíng)養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥80%。醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時(shí)、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥90%。4445444433335354453533555543355105555442344423223332查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。查計(jì)劃及實(shí)施記錄；抽查一般科室和重點(diǎn)科室提供服務(wù)能力與首次評(píng)審時(shí)的變化。查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場(chǎng)查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會(huì)診制度執(zhí)行記錄。 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實(shí)地考察臨床基本操作是否規(guī)范。核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。 查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記錄；檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工作會(huì)等工作記錄。查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識(shí)的掌握情況。檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問(wèn)卷調(diào)查表。實(shí)地考察，查閱資料。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。檢查制度及實(shí)施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的使用記錄等；隨機(jī)抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊(cè)。實(shí)地考察，檢查編制。查護(hù)理編制及檔案，實(shí)地考察。查人事檔案。檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點(diǎn)專科服務(wù)效率和水平。查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國(guó)家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國(guó)家級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國(guó)家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會(huì)的工作職責(zé)、工作計(jì)劃、成員名冊(cè)及活動(dòng)記錄。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。查預(yù)警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報(bào)、處理、整改記錄。檢查制度、方案、措施及工作記錄。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。 查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。 查制度及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。實(shí)地考察。實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。實(shí)地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號(hào)等部門。查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對(duì)照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫(kù)、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào)銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購(gòu)置是否辦理了政府采購(gòu)手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。 查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。查閱醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫(kù)；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實(shí)地考察醫(yī)院。實(shí)地考察。查閱資料，實(shí)地考察。查看管理制度、論證報(bào)告及許可證。查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告。查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30）（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能?？剖抑魅稳尕?fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。１、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。２、具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。３、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。５、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（３）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。（４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（５）圍手術(shù)期管理措施到位。（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（７）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。（３）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（５）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與